1、2012-4-5,肘部骨折脱位-康复,四川大学 华西医院 丁明甫TEL：138 8192 5691 189 8060 1619 Email：,2012-4-5,解剖概述,肘关节：肱骨远端、尺骨鹰嘴、桡骨小头。三个关节：肱尺、肱桡、尺桡近侧关节（复合关节）关节囊：薄弱，对损伤反应极度敏感。桡骨小头与内侧和外侧韧带对肘关节的稳定性起重要作用，防止其脱位。因为肘关节和谐性高（限制多）、关节联结多、关节囊与韧带肌肉的关系密切，肘部特别容易挛缩和僵硬。,2012-4-5,肘关节囊,2012-4-5,肘关节侧面观剖面图,2012-4-5,（二）后群肱三头肌：伸肘关节，长头尚可使上臂后伸和内收。,二、臂肌,
2、2012-4-5,尺桡骨,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,2012-4-5,临床概述,单一骨的单纯骨折、多发的骨折和脱位。常合并软组织损伤、包括韧带、肌肉、神经。肘部骨折占全部骨折的7%，肱骨远端骨折占肘部骨折的1/3。桡骨小头骨折或桡骨颈骨折占肘部骨折的33%。桡骨小头或桡骨颈骨折：发生在前臂旋前，肘部屈曲大于20度时，轴向负荷所致。桡骨小头骨折常合并韧带损伤。,2012-4-5,临床概述,当桡骨小头骨折合并骨
3、间膜断裂时，造成下尺桡关节脱位，称为Essex-Lopresti损伤。尺骨鹰嘴骨折占肘部骨折的20%，是由局部的直接撞击或肘部过伸造成的。桡骨小头脱位合并尺骨骨折时，称为Monteggia骨折。尺骨近端其他常见的骨折部位是尺骨冠突骨折。,2012-4-5,康复概述,总目标：恢复运动和力量，实现最佳功能，同时保护受损和修复的结构，预防关节僵硬。最大的挑战：如何平衡关节的活动和骨折的稳定。在安全的范围内ROM的锻炼宜尽早开始。,2012-4-5,术后第一阶段 炎症/保护（0-7天）,夹板固定在第一阶段，治疗的重点是保护修复后或受损的结构。愈合中的结构用支架、管型或特制的热塑夹板固定，以保持对位和预
4、防畸形发生。术后需要使用夹板2-8周，根据稳定性和损伤的严重程度。,2012-4-5,术后第一阶段 炎症/保护（0-7天）,夹板固定位置和角度：根据骨折的类型。肱骨远端骨折固定在屈肘90度，前臂中立位；尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端骨折固定在屈肘60-75度，前臂中立位，腕关节轻度背伸；复杂的桡骨小头骨折/脱位和桡骨小头移植可固定在屈肘120度，以稳定桡骨小头。,2012-4-5,术后第一阶段 炎症/保护（0-7天）,运动主动活动和辅助主动活动的ROM锻炼在骨折稳定或通过内固定达到骨质愈合后即刻开始；夹板可以取下，每天活动3-4次；如果内固定坚强，术后12天内指导患者在安全和可以忍受的情况下进行肘关节
5、ROM功能锻炼；如果认为内固定或关节稳定，可以开始早期的保护性运动（仰卧头上位：仰卧，肩前屈90度，前臂保持旋前，前臂放在额头，进行轻柔的辅助主动旋前旋后活动。第二项：仰卧头上位，肩前屈90度，屈肘90或更多。进行可耐受的轻柔、主动和辅助主动肘关节充分屈曲练习和不超过30度位的伸肘练习）内固定和关节不够稳定，这个过程要推迟。,2012-4-5,术后第一阶段 炎症/保护（0-7天）,运动将毛巾垫在肩部靠在墙上进行肘关节的伸屈活动。如果可能，在肘关节屈曲90度的状态下，进行前臂的ROM功能锻炼（旋前旋后）。进行肩、腕和前臂的ROM锻炼，同时主动或被动牵拉活动前臂的伸屈肌肉，防止肌肉挛缩。进行肌腱滑
6、动练习，防止肌腱挛缩和关节僵硬。,2012-4-5,术后第一阶段 炎症/保护（0-7天）,注意事项桡骨小头骨折脱位在伸肘、前臂旋后位最不稳定。伸肘至75度时进展缓慢，因为此时肘关节是最稳定的。尺骨鹰嘴骨折是不稳定的，屈肘不能超过90度，直至骨折愈合。骨折合并三头肌断裂或撕脱要遵循肌腱愈合的原则。前三周避免牵拉修复的肌腱，主动伸肘、主动屈肘超过90度、被动屈肘超过90度都是不恰当的。手术的并发症有再脱位和内固定失败。,2012-4-5,术后第二阶段 纤维形成/骨折稳定（2-56天）,如果骨折和关节达到稳定，第二阶段的治疗可以尽早开始，甚至在第一天开始。,2012-4-5,术后第二阶段 纤维形成/
7、骨折稳定（2-56天）,夹板这一阶段的早期，在进行锻炼和轻度功能性活动时，保护性夹板经常要取下。到本阶段的最后，逐渐脱离夹板，只在睡觉时保护性使用。夹板通常在术后第6周时拆除。,2012-4-5,术后第二阶段 纤维形成/骨折稳定（2-56天）,运动在纤维形成期，对愈合中的组织在控制下施压最有效。其目的是达到肘关节最大的主被动活动范围。当早期出现明显的僵硬时，经医生许可考虑采用静态进展型夹板。关节僵硬的早期可用系列静态或进展型静态肘部可动夹板进行治疗。这一阶段进行夹板固定时，将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸。,2012-4-5,术后第二阶段 纤维形成/骨折稳定（2-56天）,运动被
8、动最大范围拉伸推迟到第3期以避免炎症反应。开始治疗时先对前臂湿热敷一段时间，随后对肘关节的屈肌、伸肌和前臂肌间室进行牵拉。用力要稳定且时间要长，以恢复组织的长度。对不适部位进行被动牵拉。在多次重复中强调达到最后活动范围所需的时间。任何时候都不要强迫活动。强迫活动会损伤组织或引发炎症反应。,2012-4-5,术后第二阶段 纤维形成/骨折稳定（2-56天）,预防措施桡骨小头骨折/脱位应避免同时的伸肘和旋后。关节变得更加稳定时可逐渐加大伸肘。在外出副韧带受累的病例进行肘关节ROM锻炼时，肩关节应轻度旋后，以避免对愈合韧带施加应力。对于尺骨鹰嘴骨折同时行三头肌修复的病例，应避免过度屈肘。,2012-4
9、-5,术后第二阶段 纤维形成/骨折稳定（2-56天）,注意事项在最大活动范围剧烈疼痛感到难以达到最终位置，提示异位骨形成，应由外科医生重新评估。遵守和承诺家庭康复计划至关重要。有时损伤严重，僵硬不可避免。告知可手术改善，告知功能还会降低到什么程度。,2012-4-5,术后第三阶段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,本阶段的首要目标是：达到最大的ROM，增加肌力和耐力，恢复正常的活动。不再需要限制活动。如果关节持续僵硬，可使用静态可调夹板牵拉关节囊、活动软组织和关节，同时增加牵引负荷。,2012-4-5,术后第三阶段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,当骨折愈合稳定且软组织复原后，可开始
10、分等级肌力练习。等长训练可逐步过渡到抗阻力练习。本期完成功能再训练和工作适应训练。,2012-4-5,术后第三阶段 瘢痕成熟/骨折愈合（57-180天）,注意事项肘部骨折的并发症：反射性交感神经营养不良、异位骨化、骨连接不正、骨不连，神经压迫，屈曲或伸直挛缩和关节僵硬。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,5-10岁儿童。不稳定。手术复位内固定，夹板外固定。术后第一天：握拳、伸指、分合指、对指、对掌。术后第二天：增加腕屈伸。术后第五天：增加耸肩；站立位主动肩前后、左右摆动；肱二头肌静力性收缩。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,术后第二周：增加肩主动屈伸、内收、外展，并逐日增加主动运动的幅度，做肱三
11、头肌静力性收缩。术后第三周：去除外固定，若尚需继续外固定的要每日定时取下外固定，做肘关节不负重的屈伸练习。去除石膏托后应增加下列练习：主动肘屈伸练习、助力肘屈伸练习，肱二头肌抗阻力训练，肘屈曲牵引。,2012-4-5,肱骨外髁骨折,1周后增加：主动和加助力的前臂内旋、外旋练习。肱三头肌抗阻练习。肘关节伸展牵引。第3周增加：前臂内旋与外旋的抗阻力练习。前臂有内外旋障碍时可做前臂内旋和外旋牵引。,2012-4-5,肱骨髁间骨折,关节内骨折。同肱骨髁上骨折康复类似。术后第3周应每天定时取下外固定，用手托住肘与前臂，使运动时患肢不承受重力负荷，小心地进行肘屈伸主动练习，动作幅度和重复次数要逐日增加，以
12、不引起移位与疼痛为前提。每次练习后再做固定。,2012-4-5,肱骨内上髁骨折,同肱骨髁上骨折康复类似。肌力练习先着重肱三头肌，早起肱二头肌肌力练习要慎重。,2012-4-5,肘关节脱位,术后第二天开始手与肩的主动运动。第二周增加指与肩的抗阻力练习，腕屈伸的静力性收缩练习，肱二头肌静力性收缩练习。去除外固定后增加：肘屈伸和前臂旋转的主动运动。腕屈伸抗阻。肱二头肌抗阻。去除固定后开始做：前臂旋转抗阻，开始做肱三头肌抗阻，肘屈伸和旋转的自助练习。肘屈伸和旋转的关节活动范围牵引。快速用力的强力活动和引起疼痛的被动运动是不适用于肘关节脱位的，因可能增加关节僵硬，产生骨化性肌炎的恶果。,2012-4-5,尺骨鹰嘴骨折和尺骨冠突骨折,关节内骨折，常伴肘关节脱位。参照肱骨髁间骨折。,2012-4-5,桡骨头骨折,防治前臂旋转障碍和肘屈伸障碍。经骨科处理后第二天开始肩部摆动运动。第四天开始，增加肩部主动运动和主动握伸拳，肱三头肌等长收缩。恢复期做肘关节屈伸和腕关节的主动运动，肱三头肌抗阻。恢复期第四天开始增加前臂旋转主动练习，肱二头肌抗阻，屈伸肘的关节牵引。第八天增加前臂旋转的抗阻和前臂旋转的关节牵引。不宜做强力的引起疼痛的主动运动、被动运动和手法治疗。,
