1、总论,建立消化道重建规范的必要性,消化道重建技术规范,消化道重建技术的发展历史,消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合,缝合材料、吻合器械的选择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖的术式,1,涵盖的重建术式,消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。,胃肠重建,涵盖的重建术式,消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。,结直肠重建,涵盖的重建术式,消化道重建术式有很多，此次“规范”仅重点涵盖了其中常见的重建方式。,胆道& 胰肠重建,消化道重建技术的发展历史,消
2、化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合,缝合材料、吻合器械的选择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖术式,1,1 李曙光，李荣，张静. 消化道吻合术及其愈合的研究进展J. 河北北方学院学报（医学版）2006，23(6)：63-67.2 赵华，皮执民主编. 胃肠外科学M. 军事医学科学出版社. 2011：86，91-92,125-127.,1881,1883,1885,1887,1908,1965,1966,1967,1968,80年代初,80年代,Halsted将黏膜下层缝合在内的消化道单层吻合术是安全的,T
3、heodor Billroth首例胃切除B-I式吻合,Courvoisier首例胃部分切除术结肠后胃空肠吻合术,Billroth&Von HackerB-II式吻合1,Hultl&Fisher首例胃切除术后应用胃缝合器,Zenker小组单层缝合应用于各种胃肠道吻合,Ravitch首例圆形吻合器替代手工缝合行胃肠吻合术,美国首先推出残端吻合器,推出带切割刀的侧侧吻合器2,美国爱惜康公司首次推出一次性使用吻合器普路善美,我国研制出不锈钢可重复使用吻合器,消化道重建发展史,消化道重建技术的发展历史,消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合
4、vs. 双层吻合,缝合材料、吻合器械的选择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖术式,1,各吻合部位的组织特性,黏膜层为未角化的复层扁平上皮；黏膜下层为疏松结缔组织，含黏液性食管腺；肌层分内环外纵2层；外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜。,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,食管,各吻合部位的组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹；内表面为单层柱状上皮；黏膜下层有较粗的血管、淋巴管和神经；肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层；外膜为浆膜，外覆间皮。,
5、胃,各吻合部位的组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖；上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成；黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。,小肠,各吻合部位的组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛；黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘；外纵肌集合成3条粗的结肠带。,结直肠,各吻合部位的组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004
6、：559-587.,胰腺为实质性脏器，表面覆有薄层结缔组织被膜；腺实质可分为有导管连接的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团（胰岛）。,胰腺,各吻合部位的组织特性,陈季强主编. 基础医学教程各论（上册）M. 科学出版社. 2004：559-587.,胆囊黏膜形成许多高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道。,胆道,组织愈合分期,组织愈合创伤愈合,力学愈合期,成熟期,病理学炎症期,组织学愈合期,组织学纤维化期,胡祥. 胃癌手术的基本技术J. 中华消化外科杂志. 2011，10(6)：401-404.,组织愈合
7、是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。,组织愈合分子生物学机制,吻合后3-5天,吻合后4-5天,术后7天愈合基本完成,1 黄从云，彭淑牖. 肠道吻合愈合研究进展J. 国外医学外科学分册. 2005,32(2)：114-119.2 刘俊峰，白世祥. 消化道吻合口的愈合过程J. 医学理论与实践. 1991,4(6)：4-6.,组织愈合机制,不同吻合部位的组织愈合略有不同,组织愈合机制,层层对合吻合尤其重要粘膜下层的愈合扮演着重要角色手工和器械吻合的愈合过程有所不同,小肠和结肠愈合过程存在差异小肠的胶原酶较结肠少，胶原代谢有
8、所不同结肠吻合口局部的血液循环较差,胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用胆道愈合时炎症期及增生期相对较长愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱,胃,肠道,胆道,胰腺,不同器官间的吻合，可出现非感染性炎症胰液对组织愈合的影响造成自身的消化及外渗，易导致胰瘘,1 Orr NWA Single-layer intestinal anastomosisJBr J Surg196956：771-773.2 Shikata J+Shida TSatoh Set a1The effect of local blood flow on the healing of experimental intestinal
9、 anastomosesJSGO，1982，154(5)：657661.3 李曙光，李荣，张静. 消化道吻合术及其愈合的研究进展J. 河北北方学院学报（医学版）2006，23(6)：63-67.4 胡祥. 胃肠吻合法与组织愈合J. 中国医师进修杂志. 2012，35(2)：1-2.,消化道重建吻合口愈合过程中，按层对合是组织愈合的基础 1；良好血液循环是吻合口组织愈合的关键因素2；而缝合材料的刺激是愈合的不利因素3。,局部因素4,全身因素4,手术技巧 吻合部位局部因素 感染因素 放射性治疗后,基础疾病并存 免疫功能低下 高龄、营养不良、贫血等 循环障碍、低氧血症,组织愈合影响因素,消化道重建技
10、术的发展历史,消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,单层吻合 vs. 双层吻合，手工吻合 vs. 器械吻合,缝合材料、吻合器械的选择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖术式,1,重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养状态和保证病人的生活质量1。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。,1 秦新裕，刘凤林. 全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估J. 中华胃肠外科杂志. 2004,7(1)：10-11.,消化道重建基本原则为,重建的基本
11、原则,Halsted外科六原则,William S. Halsted, M.D.,1. 关闭死腔，防止血肿形成和感染2. 小心止血，保持手术视野清晰，减少感染发生3. 应用无菌技术，防止感染4. 锐性解剖分离，减少组织血肿5. 减少缝合张力，保证愈合组织充足血供6. 对组织轻柔操作，减少组织血肿,内翻缝合,对端缝合,对端吻合法是消化道的切缘断面的各层对合的缝合方法。由于层层对合，黏膜下层对接，富含血管网络的黏膜下层内能够早期建立血液循环，易于血管愈合及组织修复愈合。,Lembert,Halsted,Cornell,Albert-Lembert,Gambee,Jourdan,Olsen,Laye
12、r to layer,手工吻合,消化道重建技术的发展历史,消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合,缝合材料、吻合器械的选择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖术式,1,机械吻合完成手工吻合困难的吻合减少手术及麻醉时间吻合质量高、吻合口并发症少开腹和腹腔镜手术均适用金属钉组织相容性好,手工缝合外科医师最基本操作技能吻合器应用的前提保证机械吻合的吻合质量吻合器不可能完全替代手工吻合,手工吻合VS.机械吻合,双层吻合1,单层吻合1,优点：使用缝线少异物反应轻血供良好愈合快缺点：闭合肠壁不全,优点闭合肠壁完全吻合口
13、张力强缺点：组织反应大内层血液循环不良易致肠管狭窄操作时间长,vs,1 秦新裕，刘凤林. 充分重视上消化道重建基本原则及吻合方式合理性J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：601-602.,单层吻合VS.双层吻合,目前的手工吻合趋势是提倡单层吻合法,弥补闭合肠壁不够完全的缺点,单层吻合注意点,秦新裕，刘凤林. 充分重视上消化道重建基本原则及吻合方式合理性J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：601-602.,消化道重建技术的发展历史,消化道重建的组织特性、愈合机制及影响因素,消化道重建的基本原则,手工吻合 vs. 器械吻合，单层吻合 vs. 双层吻合,缝合材料、吻合器械的选
14、择,2,3,4,5,6,消化道重建技术规范涵盖术式,1,足够张力强度,组织愈合后完全吸收,组织相容性好,无炎症反应,不利于细菌生长,易于操作,打结牢固不滑脱,组织损伤小,易于组织切口愈合,无致癌性,理想的缝线 1,理想的缝线,1 张太平，王天笑，赵玉沛. 上消化道重建手术中缝线材料的合理选择J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：44-46.,缝线的分类,天然,合成,多股,单股,不可吸收,可吸收,缝线的规格,消化道重建缝线选择原则,1 张太平，王天笑，赵玉沛. 上消化道重建手术中缝线材料的合理选择J. 中国实用外科杂志. 2012，32(8)：44-46.,足够的张力强度，满足吻合组织
15、愈合过程中所需张力更安全的缝合缝线材料生物相容性好，减少炎症反应对 粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响 更好的组织愈合更小的组织损伤 减低吻合口出血风险避免细菌的定植，抑制细菌的繁殖 减低外科手术部位感染风险,丝 线,合成可吸收缝线,丝线穿针，针眼组织损伤大编织间隙易附着细菌组织反应较大长期存留体内,组织损伤小可吸收，减少体内异物存留组织反应较小带有抗菌剂涂层的可吸收线可避免细菌在缝线的定植,消化道重建缝线的选择,在消化道重建方面，由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线，推荐使用可吸收缝线1 人工合成可吸收缝线并非可消化线，其通过吸收组织
16、中的水分水解吸收，不会被酶解吸收。普迪思（PDS II）缝线尤其适用于碱性消化液存留的管腔，如胆肠吻合、胰肠吻合等。,1赵玉沛. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史、现状和展望J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：789-792.,推 荐,不宜作为重建的常规缝线,赵玉沛. 普通外科缝合技术和缝线的发展历史、现状和展望J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：789-792.中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胰腺外科手术中胰腺断端吻合、缝合技术及材料选择专家共识（2008）J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：807-809.,缝针粗细,圆针,3/8或1/2弧度,合适的尺寸大小,缝针的选择,缝针强度,缝针弧度,针尖形状,缝针韧度,胃肠道、胆管和胰腺组织的吻合,缝针长度,缝针,缝针的选择,缝针角度定义,缝针度数和弧度转换对应表,适当的压榨力,适当的压榨时间,合适的缝钉材质,器械的选择,根据组织的厚度与吻合口径，选择恰当高度的钉仓或吻合器管径，对于吻合的成功至关重要。,过大的压力会损伤组织，对愈合造成巨大影响。,组织的安全压缩比例应在25以内，超过会对组织产生伤害。,钛合金不易发生形变，对抗组织反弹力的能力更强,Thanks!,中华医学会外科学分会,撰写小组：赵玉沛院士 张太平教授,
