1、,医 学 微 生 物 学(Medical Microbiology),第二篇 病毒学,第二十八章 肝炎病毒,掌握：乙型肝炎病毒的形态结构、抗原组成、抵抗力；传播途径。其他各型肝炎病毒的传播途径与致病性。,教学目标,熟悉：乙型肝炎病毒的致病机理、HBV与原发性肝癌的关系, 微生物学检查和防治原则。其他各型肝炎病毒的微生物学检查和防治原则。了解：乙型肝炎病毒的基因结构、基因变异,思考：,肝炎病毒仅仅引起肝炎吗？有些病毒也引起肝炎，为何不在此列？临床上常用于检验指标的理论基础？通过肝炎病毒的学习，对理解免疫学知识的实际应用有帮助吗？,对于HBV，我们可能会思考,和乙肝带毒者在一起是否就要被传染？一起
2、就餐。消化道不适合HBV的生存。相互握手。注意洗手，就更不成问题了。礼仪性接吻。礼仪性接吻不沾染唾液，属于“干接吻”。相互拥抱。没有实质性接触。,对于HBV，我们可能会思考,跳舞。手拉手的动作不足以构成传播。共同游戏、旅游。只是一般的接触。大自然界的环境，绝不是传播HBV的场所。同室居住。HBV不能在空气中存活和复制。HBV不会从呼吸道侵人人体，即使喷嚏，或咳嗽，都不能构成感染。同一单位上课或上班。这也是很安全的，不会传播乙肝。,病毒性肝炎很可能是一个古老的病种。早在汉代，当时的名医张仲景就对黄疸进行了分类，并认识到该病具有传染性。 西方医学可能是1883年最早记录乙型肝炎的知识。当时为了预防
3、天花，德国一家造船厂对工人接种了由人淋巴结制备的牛痘疫苗，注射后人群中有不少人出现了黄疸，这很可能是通过血源途径感染的急性黄疸性乙型肝炎。,西方医学认识了黄疸性肝炎，但没有认识到病原体的问题。 1965年国外学者Blumberg等在2名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常抗体，能与一名澳大利亚土著人血清中的抗原起反应，这是一种性质不明的抗原，因来源于澳大利亚土著人，Blumberg把它命名为“澳大利亚抗原”，简称“澳抗”，也就是后来的HBsAg。直到1969年才明确这种抗原与乙型肝炎有关。,1970年Dane等人在电子显微镜下观察到乙型肝炎病毒的形态，后来把这种乙型肝炎病毒颗粒称为Dan
4、e颗粒。1986年将其列入嗜肝DNA病毒科。再后来又搞清楚乙肝病毒的基因组结构。由此可见对病毒性肝炎的认识人类经过了一个相当漫长的历史过程。,病毒性肝炎,世界性传染病 传染性强 传播途径复杂 流行广泛 发病率较高,病毒性肝炎的临床特征,乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸,与肝脏炎症有关的病毒,肝炎病毒巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）黄热病毒,肝炎病毒的类型,甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒 (HCV)丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（HGV、TTV）,一病人纳差乏力天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗HAVIgM(+),H
5、BsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？ 如何进一步明确诊断？,第一节 甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus）,甲型肝炎病毒-甲型肝炎的病原体 甲型肝炎 世界性急性传染病 占病毒性肝炎的50 年发病数超过200万,1973年Feinstone首次从病人粪便中发现HAV,一、生物学性状,（一）形态与结构 球形，无包膜，+ssRNA 衣壳蛋白： VP1、VP2、VP3，含中和抗原决定簇 VP4-小分子多肽，作用和功能不清楚 HAV抗原性稳定，只有一个血清型,（二）
6、抵抗力 耐受乙醚、氯仿等脂溶剂 耐酸 耐热：100 5 min可使之灭活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月,二、致病性与免疫性,传染源：患者、隐性感染者传播途径：粪-口途径、密切接触易感对象：儿童和青少年感染类型：多数呈隐性感染潜伏期：1550 d（平均30 d）,致病过程,HAV（污染水源、食物、海产品等）,口咽部、唾液腺,肠黏膜或局部淋巴结,病毒血症,肝脏（靶器官）,肝细胞变性、坏死（急性肝炎）,病理性免疫应答,在肝细胞增殖缓慢,直接作用弱,主要,甲型肝炎的临床特征,一般为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。,肝脾肿大、黄疸、转氨酶升高、 血胆红素升高、恶心、呕吐、
7、食欲减退、发热,免疫力持久 特异性体液免疫： HAV IgM：在感染早期出现 HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，对再感染有免疫保护作用。,三、微生物学检查法,HAV-IgM检测：早期、近期感染快速诊断最可靠的血清学指标 HAV-IgG检测：主要用于了解既往感染史、疫苗免疫效果评价或流行病学调查,病原学检查： RT-PCR法检测HAV RNA ELISA法检测HAV抗原 免疫电镜法检测病毒颗粒,四、防治原则,一般性预防： 卫生宣传、保护水源 加强粪便管理、搞好饮食卫生,毛蚶,特异性预防 减毒活疫苗、灭活疫苗,一病人纳差乏力天。眼巩膜黄染。肝区有叩痛。肝功能异常。抗HAVIgM(+),
8、HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBcIgG弱(+),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(-)。讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？ 如何进一步明确诊断？,一26岁女性患者，恶心、呕吐3天。尿黄1天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温38，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗HAVIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。讨论：1. 最可能的诊断？依据何在？2. 可能的感染途径？,第二节 乙型肝炎病毒Hepatitis B Virus,
9、HBV,HBV感染的临床类型,无症状携带者重症肝炎急性肝炎慢性乙肝 与肝硬化和肝癌密切相关,HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共卫生问题：全球3.5亿人携带HBV我国为高流行区 感染率 60% HBsAg携带率 8%10% 慢性乙肝病人 1000万80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关,一、生物学性状,（一）形态与结构,电镜下HBV呈三种不同形态颗粒：Dane颗粒：直径42 nm 完整的病毒颗粒，具传染性小球形颗粒：直径22 nm 中空的病毒颗粒，主要含HBsAg管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成,HBV电镜图,Dane颗粒：大球形颗粒,外衣壳 相当于病毒包膜， 含HBsAg和pre-s抗原内衣壳
10、 含HBcAg和HBe-Ag核心 含dsDNA和DNA多聚酶,小球形颗粒,含HBsAg，没有核酸，是不完整的病毒颗粒血清中最常见,管形颗粒,由小球形颗粒串联而成,（二）HBV的基因结构与功能,基因组为不完全双链环状DNA 长链（负链），长度固定，3200 bp 短链（正链）：长链的50%100% 负链含4个ORF： S区、C区、P区、X区,（二）HBV的基因结构与功能,（三）HBV复制周期,（四）抗原组成及其抗原性外衣壳抗原 HBsAg Pre S1 Ag Pre S2 Ag内衣壳抗原 HBcAg HBeAg,抗原组成HBsAg存在于三种类型颗粒中与HBV侵入肝细胞有关该抗原的检出是HBV感染
11、的标志之一能刺激机体产生抗-HBs，为保护性抗体,Pre S1和Pre S2具有吸附于肝细胞表面的决定簇新感染的标志，常在感染早期出现若持续存在表明乙型肝炎转为慢性可刺激机体产生中和性抗体，为保护性抗体,HBcAg存在于内衣壳上，血液中不易检出可表达于受染肝细胞表面，成为靶抗原其检出表明病毒在复制能刺激机体产生抗-HBc，为非保护性抗体IgG检出预示急性患者恢复期、慢性感染或曾经感染。IgM检出预示HBV的复制状态,HBeAg存在于Dane颗粒上可游离存在于血液中和胞膜上检出预示病毒复制，血液具有强传染性能刺激机体产生抗-HBe，有保护作用抗-HBe检出是预后良好的象征,（六）抵抗力HBV的抵
12、抗力较强对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏感；高压蒸汽灭菌法、100加热10 min；0.5%过氧乙酸、5次氯酸钠和环氧乙烷敏感,二、致病性与免疫性,传染源：病人、无症状携带者传播途径： 1.血液和血制品传播 血液及血制品、注射、外科、牙科手术、针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤黏膜微小损伤 2.母婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播 3.性传播及密切接触传播,致病机制,HBV的致病机制尚未完全清楚 免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因,1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应 特异性CTL的直接杀伤作用 细胞因子的抗病毒效应 细胞凋亡作用,2.体液免疫及其介导的免疫病理反应 特异
13、性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒 免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，导致型超敏反应 免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。,3.自身免疫反应引起的病理损害 HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。,S基因变异：HBsAg抗原性改变,出现免疫逃逸和“诊断逃逸”PreC基因的变异：不能转译出完整的HBeAg，出现免疫逃避。,4.病毒变异与免疫逃逸,过分强烈的细胞免疫-大面积肝细胞
14、损伤 爆发型肝炎（重症肝炎）免疫功能正常-隐性感染或急性肝炎 免疫功能低下-慢性肝炎或慢性活动性肝炎免疫耐受-无症状携带者,免疫反应的强弱与临床过程的轻重及转归有密切关系,HBV感染的可能结果,急性感染,爆发性肝炎,1,死亡或恢复,无症状血清转归,65,急性肝炎,25,病情恢复,强Th1和CTL,慢性感染,510,无症状携带者,慢性肝炎,肝纤维化,7090,1030,消退,消退,肝癌（HCC）,三、微生物学检查法,HBV抗原、抗体检测 血清HBV-DNA检测 血清DNA多聚酶检测,四、防治原则,筛选供血员保护易感人群 HBsAg血源疫苗 主动免疫 HBsAg基因工程疫苗 多肽疫苗、核酸疫苗 被
15、动免疫 HBsAb免疫球蛋白,治疗,无特效疗法-IFN 拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韦（famciclovir） 有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）,一26岁女性患者，恶心、呕吐3天。尿黄1天。职业为饭店服务员，嗜烟酒。无输血或静脉用毒品史，但近半年来有多个性伙伴。查体：体温38，眼球巩膜黄染，肝大肋下3cm。抗HAVIgM（-），HBsAg(+),抗HBcIgM(+),HBeAg(+),抗HBe(-),抗 HBs(-),抗HCV(-)。讨论：1. 最可能的诊断？依据何在？2. 可能的感染途径？,一岁男性，因全身倦怠，食物诱发恶心，尿黄而就诊。个月前献血检查时HBsAg(-)。个
16、月前结婚，妻子有肝炎病史。化验检查抗HAV(-)，抗HCV(-)，HBsAg(+),HBeAg(-),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(-),抗HBe(-),抗HBs(-)；按病毒性肝炎治疗一个月，症状好转不明显。化验检查显示：HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBcIgM(+),抗HBcIgG(+),抗HBe(-),抗HBs(-)。改用治疗二个月后症状消失，肝功能正常，化验示抗HBs(+),抗HBcIgG(+),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBe(-)。讨论：最可能的诊断？ 病程及治疗过程的发展和目前的状态？,一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过ml的输血。肝
17、功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗HAVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？如何进一步明确病原学诊断？,第三节 丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus）,一、生物学性状,形态与结构病毒颗粒呈球型，有包膜，+ssRNAORF中的E区具有高度变异性，是肝炎慢性化的原因之一,二、致病性与免疫性,患者和病毒携带者是主要传染源传播途径与HBV同，但主要经血液及血制品传播感染易于慢性化 50%85%可转变成慢性肝炎，10-30可发展成肝硬化，或部分诱发肝癌HCV与HBV重叠
18、感染易发展成重症肝炎 免疫力不稳定、不持久,1.RT-PCR、荧光定量PCR技术检测病毒RNA 用于丙型肝炎的快速诊断 2.ELISA法检测特异性抗体 用于丙型肝炎的诊断、筛选献血员和流行病学调查,三、微生物学检查法,缺乏有效疫苗、特效药物 最常用的药物 IFN- 主要预防措施： 管理传染源、切断传播途径,四、防治原则,一病人略感食欲不振、乏力。半年前曾手术，术中接受过ml的输血。肝功能检查见转氨酶升高，其余指标正常。抗HAVIgM(-),HBsAg(-),HBeAg(-),抗HBcIgM(-),抗HBe(-),抗HBs(+),抗HCV(+)。讨论：最可能的诊断是什么？依据何在？如何进一步明确
19、病原学诊断？,第四节 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus）,一、生物学性状,形态与结构：球形，有包膜,-ssRNAHDV为缺陷病毒,病毒颗粒内部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）组成包膜蛋白HBsAg由HBV编码 必须与HBV共感染才能复制完整的病毒颗粒,二、致病性与免疫性,传播途径： 与乙型肝炎相同HDV感染的临床类型： 可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者,感染方式： 有联合感染或重叠感染两种方式,导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化,1.检测HDAg：检测血清或肝细胞内HDAg 检出HDAg是HDV感染的可靠证据2.血清中HDV抗体检测 是目前的常规方法 检出抗-H
20、D IgM有早期诊断价值 抗-HD IgG 持续高效价是慢性HDV感染的指标,三、微生物学检查法,第五节 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus）,一、生物学性状,形态与结构： 球形，无包膜，+ssRNA 表面有锯齿状刻缺和突起,传染源：潜伏期末及急性期病人 传播途径：粪-口传播易感人群：青壮年潜伏期：1060天，平均40天,二、致病性与免疫性,临床类型：表现为急性肝炎或重症肝炎不发展为慢性肝炎孕妇感染后可引起流产和死胎,三、微生物学检查法,电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的HEV颗粒 RT-PCR法检测粪便或胆汁中的HEV RNA 用ELISA法检查血清中的抗HEV IgM或IgG
21、,一般性预防原则与甲型肝炎相同： 保护水源，做好粪便管理；加强食品卫生管理，注意个人和环境卫生。无有效疫苗、无特效药物,四、防治原则,总结,概述：人类肝炎病毒的种类及其重要性。甲型肝炎病毒：主要生物学特性，致病性及免疫性，微生物学检查、特异性预防。乙型肝炎病毒：形态与结构、抗原组成，抵抗力；传染源传播途径、致病机制、HBV与原发性肝癌的关系。微生物学检查法：抗原抗体的检测、结果分析及临床意义。特异性预防。其他肝炎病毒：HCV、HDV、HEV,思考题,1.试述经口传播的肝炎病毒的种类、致病特点及防治措施。2.试比较HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒的核酸类型及传播途径的异同。3.试述HBV的感染类型及致病机制。4.试述HCV感染易于慢性化的可能机制。5.试述HBV抗原抗体系统检测的临床意义。,下次课预习内容,第二篇 病毒学,第三十一章 疱疹病毒,Thanks for Your Attention,
