1、,问题？,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,呼吸模式,呼吸模式,辅助/控制(A/C)模式同步间隙指令通气(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式双水平通气（BILEVEL）模式,新模式VV+ (VC+ VS+)TC (Tube Compensation)PAV (proportional assist ventilation),辅助/控制(A/C)模式,呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量(VT)流速和流速波形呼吸频率可由机器启动或病人触发通气,Time,Pressure
2、,实现机械通气的基本设置,触发：时间、压力、流速通气目标：容量、压力吸呼切换时间容量流速压力,控制模式通气（ CMV）-VC,预设 VT容量切换,取决于CL & Raw,Time (sec),FlowL/m,Pressurecm H2O,VolumemL,时间触发流速限定 容量切换,吸气相,呼气相,标准容量控制的压力波形,标准容量控制的压力波形,CMV (PVC),Time (sec),时间触发压力限定时间切换,(cm H2O),Assisted Mode (VC),Time (sec),FlowL/m,Pressurecm H2O,VolumemL,Preset VTVolume Cycli
3、ng,病人触发流速限定容量切换,辅助/控制模式(A/C),优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警,SIMV(VC),自主呼吸,流速L/m,压力cm H2O,容量mL,Set PC level,Time (sec),SIMV Mode (PV),自主呼吸,(cm H2O),(ml),(L/min),压力控制通气 (PCV),定义按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸频率潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变
4、供气流速为递减流速,可用于 A/C 和 SIMV 模式在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气自主呼吸时可用压力支持通气,压力控制通气 (PCV),PCV（压力控制模式）,适应症:ARDS单侧肺组织病变限制性肺疾病肺部外伤。,PCV（压力控制模式）,优势可减少气压伤的发生率可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复改善气体分布缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂,压力控制通气 (PCV),同步间隙指令通气 (SIM
5、V),由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人作功,自主呼吸,对SIMV临床应用的思考（1）,SIMV的频率（FIMV）问题FIMV 4-5次/分无须应用FIMV 12-15次/分A/CMVFIMVF自主21 12+6=1811 8+8=1612 6+12=1813 4+12=16,SIMV与A-CMV的区别,设定呼吸机频率10次/分,10,10,10,10,10-15,20,同步间隙指令通气(SIMV),优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相
6、比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足,呼吸机的基础设置,吸入氧浓度 FiO2可通过脉氧仪来监测目标: 50%呼吸频率10 - 20 次/分潮气量(VT)7 - 9 ml/kg灵敏度压力或流量触发,峰流速，吸气时间或吸/呼比控制潮气量输送的快慢供气流速波形方波和递减波通气模式 A/C, SIMV, 自主呼吸定容或定压,压力支持通气 (PSV),定义作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气需要完整的呼吸驱动力帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量,压力支持通气,目标
7、克服吸气流速通过人工气道时的阻力改善病人和呼吸机之间的同步性增强自主呼吸的潮气量,10cm,Time,Pressure,PSV,Time (sec),流速L/m,压力cm H2O,容量mL,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,低 PSV设定值 在其他通气模式 (SIMV, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱管的最后支持水平最高的 PSV设定值PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量可达到病人几乎总的通气要求,压力控制通气 (PSV),优势病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程病人感
8、到舒适可克服呼吸作功缺点如果病人状况改变时，会发生通气支持不足病人有疲劳或顺应性、阻力的变化不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平,压力控制通气 (PSV),病人的评估值监测呼出潮气量维持系统不漏气在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低 PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人,压力控制通气 (PSV),SIMV (PV)+ PS,PS Breath,Set PS level,Set PC level,Time (sec),时间切换,流速切换,(cm H2O),(L/min),(ml),SIMV(VC)+PS,Set PS level,PS Br
9、eath,Flow-cycled,吸-呼切换方式,压力切换容量切换时间切换流速切换组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。,肺顺应性: 压力-容量曲线,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,L.I.P,U.I.P,Use P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP,Inflection Points,Pressure (cm H2O),Volume (mL),CPAP,Time (sec),FlowL/m,Pressurecm H2
10、O,VolumemL,CPAP/SPON,定义恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中连续气道正压不提供吸气辅助要求有主动的自主呼吸驱动力生理上的效果与 PEEP相似,CPAP(连续气道正压),可减少呼吸作功(WOB)潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式,10 cm H2O PEEP,Time,定义产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平呼气末正压可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAP,PEEP(呼气末端正压),PEEP(呼气末端正压),增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合使塌陷的肺泡复原扩张已打开的肺泡使肺
11、水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间,5 cm H2O PEEP,PEEP / CPAP,指征预防和/或改善肺不张改善氧合潜在的副作用由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低气压伤增加颅内压,定容 vs. 定压通气,定容通气容量恒定吸气压力改变吸气流速恒定吸气时间决定于所设的流速和潮气量,定压通气容量改变吸气压力恒定吸气流速改变吸气时间由医生设定,容量通气的优点,能够保证潮气量，感觉上容易操作而且安全进一步可控制分钟通气量和二氧化碳清除率病人的顺应性或需求改变时也相对安全肺保护策略限制容量有些人认为这是防止肺过度牵拉损伤的最好方法。由于医生平时接受的训练多与容量通气有关，使用起来其他方式会更
12、加轻松、熟练。,VC的不足-气道压力随顺应性变化,C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化,定容通气与定压通气的比较- PIP更低？,定容通气与定压通气的比较- PIP更低？,定容通气与定压通气的比较- 压力波形?,VCV - Volume 400 ml,PCV - Volume 400 ml,定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应,VCV - Volume 400 ml,定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应,VCV - Volume 400 ml,PCV的不足-容量随顺应性变化,C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化,智能通气
13、ABC,A - 触发作功 B - 流量加速百分比 (压力上升时间) C - 防止压力过冲且维持呼吸D - 吸气转换呼气,Pressure,Time,A,B,C,D,A.触发作功,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only),D (PS Only),B,新通气策略,首先，增强现有呼吸形式的灵活性将适用面扩展至儿童、婴儿患者改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能新智能通气能根据病人情况改变而自动调整,Pressure,A,C (PCV Only)
14、,D (PS Only),B,压力上升时间/流速加速百分比,压力上升时间(流速加速%),通常是指上升%或上升时间使吸气流速的上升符合病人的需求可适用于所有压力型通气 ( PCV, PSV, and SPONT)范围 1 - 100% (默认值 50%),流速加速% (FAP),Transient overshoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot,Pressure relief,当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出设定高的FAP可产生高的起始峰流速可影响呼气灵敏
15、度的监测,Transient overshoot,Pressure relief,FAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%,Transient overshoot,Pressure relief,流速加速% (FAP),压力上升时间,在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量,RES = 5 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L
16、/SEC,压力上升时间,为什么在进行PCV时要调节压力的上升？有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力,压力上升时间,为什么在进行PSV时要调节压力的上升？文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压
17、力上升”相关。,压力上升时间,定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？50%可以适合于多数患者医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要,C.维持吸气阶段,PCV维持阶段,PCV吸气维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,Spontaneous Efforts,Spontaneous
18、 Efforts,PCV W/O Active Valve,PCV with Active Valve,C,A,B,D,OK, OK, OK. Everyone just calm down and well try this thing one more time,主动呼气阀,吸气时，根据设置压力呼气阀关闭允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,Spontaneous Efforts,Spontaneous Efforts,PCV
19、 W/O Active Valve,PCV with Active Valve,主动呼气阀,1,PB 840 电脑呼吸机独家专利设计 主动呼气阀,何为主动呼气阀？,它是一种设计装置，使在通气中的吸气相和呼气相都可实现主动连续的控制在压力控制通气的吸气相时间，这个阀门可维持与设定压力相恒定的压力，它是通过向呼气隔膜施加与设定压力相同的压力实现的如果在吸气相出现气道内压力由于任何原因超高，进气阀门会实现瞬间气流关闭，此时主动呼气阀开启并释放压力，使所控压力得以维持-即吸气相中实现主动性呼气,主动呼气阀的临床特性,第一个曲线显示在低顺应性的高阻力同时有压力辅助吸气情况下，产生一个小的压力突高，通过主
20、动呼气阀门的调节，过高的压力在阀的作用下被解除了如果患者在吸气相任何时候咳嗽，阀门会重复释放所产生的突变压力，有效避免高压报警(见第二个曲线)在PCV维持期出现自主呼吸时，呼吸机允许在吸气时间内出现自主呼吸，对于增加患者与呼吸机间的同步性及通气舒适性有好处，也可减少使用强烈镇静剂或麻醉剂,PB840 操作特性,主动呼气阀临床特性,呼气调节,呼气灵敏度(ESENS),当病人流速降到某个峰值流速百分 比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,
21、0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,C,A,B,D,呼气灵敏度 (ESENS),设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80% (默认值10%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速),呼气灵敏度(ESENS),如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步,20% (Set),35% (
22、Leak Rate),Flow,呼气灵敏度(ESENS),ESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比最合适的ESENS 设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相可改善病人和呼吸机之间的同步性,20% (Set),40% (Set),35% (Leak Rate),Flow,设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气目标流速值越大，吸气切换为呼气就越快高的 FAP 设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别目标流速是计算呼气触发值的基础,呼气灵敏度 (ESENS),多设置键,湿化器类型,要求操作者在使用前
23、先确定湿化器的类型预设正确的运算法则，用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气)选件HME(人工鼻)带呼气回路加热丝的湿化器不带呼气回路加热丝的湿化器,脱管灵敏度 (DSENS),设定容量丢失的百分比值来表示呼吸机的脱管灵敏度数值越大，允许容量丢失越多，越不灵敏；数值越小，允许容量丢失就越少，越灵敏适用于无囊气插/气切的机械通气和面罩/鼻罩等无创通气，有最佳的漏气补偿,触发方式,压力触发流量触发,灵敏度,灵敏度的设定建立了触发变量触发变量决定了何时呼吸机将使触发吸气作功当病人的努力感知到时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流量触发,压力触发,病人横隔收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸
24、机回路系统内产生负压 (封闭回路),压力触发,当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 breath,Baseline,Trigger,Patient effort,Pressure,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,流量触发,呼吸机提供一个低水平的连续气流进入病人呼吸回路 (开方系统),No patient effort,流量触发,病人横隔收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处,流量触发,低水平的流速满足了病人触发呼吸所作的功可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,谢谢！,
