1、个体化透析液钙浓度的选择,透析液钙浓度的演变,1960年最接近生理水平的钙浓度1.25mmol/L低钙血症、肾性骨病 相对高的透析液钙浓度维持血钙浓度及防治肾性骨病1970年活性维生素D 高钙血症1980年含钙的磷结合剂 1989年低钙透析液重新被重视 +含钙的磷结合剂 +活性维生素D,现状,含钙及不含钙的磷结合剂,活性维生素D及其类似物,拟钙剂,透析液钙浓度的选择？,目前临床上常用的透析液钙浓度,低钙透析液,正常钙透析液,高钙透析液,1.25mmol/L,1.50mmol/L,1.75mmol/L,低钙透析液的特点,单次透析血钙浓度无明显变化，长期会导致体内总钙丢失可以减轻钙负荷，有利于钙磷
2、沉积的控制可以刺激iRTH水平增加，减少无动力性骨病可允许服用更大剂量的活性维生素D及含钙磷结合剂长期使用可致透析时低血压，加重继发性甲旁亢,高钙透析液的特点,单次透析前后血钙浓度增加，长期会导致体内总钙蓄积防止钙丢失，有利于维持血流动力学稳定，抑制iPTH对于夜间长时间透析患者，有助于骨保护可能限制部分患者活性维生素D及含钙磷结合剂的使用长期使用增加高钙及血管钙化的风险,中等钙透析液的特点,通常可提供透析中接近于零的轻度正钙平衡，透析后血钙可轻度升高对iPTH几乎没有影响对于大多数患者，建议采用1.5mmol/L为宜，这个浓度可以平缓升高低钙血症患者的血钙浓度；也可以使过高的血钙浓度平缓下降
3、,Growth,Start,Jump,KDOQI指南,日本及澳大利亚,欧洲指南,对日常透析的钙离子浓度没有明确的规定,建议常规使用钙离子浓度1.25mmol/L的透析液可避免钙负荷，防止血管钙化,建议日常透析的钙浓度为1.5mmol/L,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,不同钙浓度透析液对钙磷代谢、 PTH水平的影响,体内钙的存在状态,骨钙 羟
4、磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2（不溶） 无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca(PO4)23H2O 体液钙 不扩散钙：与蛋白质结合（可溶） 可扩散钙 游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙 胞内钙：线粒体、内质网,游离钙：占1/2，血钙的功能状态 血钙 清蛋白结合钙：约占1/2（911mg/dl） 难解离钙盐：少量注：911mg/dl相当于2.252.75mmol/L,离子钙-血钙中直接发挥生理功能的钙,PTH的生理功能,活性维生素D3的生理作用,ESRD患者的钙磷代谢及PTH水平,低钙血症 血磷升高，使血钙相对性降低 缺乏VitD活性产物，肠道、肾小管钙吸收减少 食欲减
5、退，饮食钙来源缺乏 骨组织对甲状旁腺素反应下降高磷血症：清除减少维生素D3活性降低：a羟基酶活性受抑制甲状旁腺功能亢进：PTH水平上升,ESRD患者可弥散钙高于正常人,低钙血症 代谢性酸中毒 可弥散钙约占血浆钙的57.6%64.3% 低蛋白血症,对于ESRD期患者，建议血清校正钙水平维持在2.12.5mmol/L,总体应用原则,低钙血症,血钙在正常值高限高钙血症,中等钙透析,血钙在正常值低限轻度的低钙血症,高钙透析液,显著地低钙血症,透析液钙浓度与PTH关系,高钙透析液,中等钙透析液,低钙透析液,抑制PTH分泌,PTH无明显变化,促进PTH分泌,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的
6、状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,透析液钙浓度的选择需考虑肾性骨病的类型及严重程度,肾性骨病分类及定义,高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨病-PTH300pg/ml低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病-PTH 100pg/ml混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变,高转运骨病发病机制,低钙血症,高磷血症,低1,25（OH）2D3,增加PTHmRNA稳定,甲旁腺对VD3抵抗甲旁腺细胞生长,甲旁腺D受体钙受体表达,甲旁腺功能亢进,高转运骨病,低转换型骨病发病机制,骨软化1、1,25（OH）2D3缺乏2、铝中毒导致矿化障碍和非动力
7、性骨病非动力性骨病1、机制未明，易患因素有老年，CAPD2、过多使用1,25（OH）2D3治疗3、骨形成降低4、氟和铁中毒等,临床表现,肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化,诊断的金标准-骨活检,低钙透析液治疗无动力性骨病,无动力性骨病的HD患者,低钙透析液,钙磷沉积下降,PTH升高,促进骨吸收及骨转化,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式
8、,血流动力学情况,个体化,患者的用药情况影响透析液钙离子浓度的选择,ESRD患者,高磷血症,SHPT,磷结合剂,活性VitD,VitD类似物,拟钙剂,磷结合剂,含钙,不含钙,碳酸钙,醋酸钙,有效降磷,费用低,骨外钙化,PTH抑制,胃肠道反应,司维拉姆,碳酸,有效降磷,减轻动脉钙化,降低LDL-C水平,费用高,胃肠道反应,SPHT药物,活性维生素D,维生素D类似物,拟钙剂,骨化三醇,阿法骨化醇,帕立骨化醇,西那卡塞,血钙升高,血磷升高,血钙降低,对于那些需要服用较大剂量的活性维生素D及其类似物、含钙的磷结合剂患者，使用低钙透析液可明显减轻钙负荷，有效预防血管钙化、无动力性骨病等风险对于长期服用拟
9、钙剂及不含钙的磷结合剂患者，需选择相对较高的钙离子浓度透析液,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,透析模式对透析液钙离子浓度的影响,夜间透析：高钙透析液,夜间透析可以有效的改善高磷血症，可使患者减少甚至停用磷结合剂（尤其是含钙的磷结合剂）长期会导致体内钙缺乏，加重SHPT对于长期NHD患者，使用高钙透析液有助于骨保护，有效的控制钙磷乘积,近年来新的透析液钙模式,1.25mmol/L钙离子透析液2小时+1.75mmol/L钙离子透析液2小时,防止钙蓄积过多,维持血流动力学稳定,对患者心血管发病率及肾性骨病的长期影响尚不明确,透析液钙浓度的选择,钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态,骨病的类型及严重程度,动脉钙化的存在与否,药物治疗情况,透析模式,血流动力学情况,个体化,透析液钙浓度对患者血流动力学影响,钙离子,心肌细胞收缩,血管平滑肌细胞收缩,心输出量,每搏输出量,外周血管阻力,平均动脉压,血流动力学稳定,小结,MHD-MBD的防控措施的转变,高钙透析液,含钙磷结合剂,活性维生素D,较低钙透析液,非钙磷结合剂,拟钙剂,小结,防控目标的转变,单纯的治疗骨病,单纯的治疗SHPT,心血管钙化、 血流动力学稳定、血压心率变异性整体效应的调节,Thank You !,,
