1、第三十六章 腹部损伤,(Abdominal injury),第一节 概论,分类开放性95%闭和性5%开放性损伤（锐器）穿透、非穿透盲管伤、贯通伤常由刀刺，枪弹，弹片所引起闭和性损伤（钝性暴力） 坠落，碰撞，冲击等所致：常见受损内 脏是脾，肾，肝，胃，结肠 医源性：,病因战时（锐器）常由刀刺，枪弹，弹片所引起平时 打架、交通事故、工伤损伤程度： 外因： 内因：正常生理组织情况：肝脾脆弱 解剖特点：位置固定,临床表现 实质器官，腹腔内出血（脾、肾、肝、胰）休克重腹膜炎轻（脾、肾）腹膜炎重（胰、肝、胆道）血尿（肾）空腔脏器，腹膜炎的症状和体征为主化学性腹膜炎细菌性腹膜炎感染中毒性休克,诊断原则：早期
2、正确诊断、及时合理治疗 救治的同时，进行诊断关键1、有无内脏损伤（1）详细询问受伤情况（2）注意生命体征变化（3）全面重点体检,腹内脏器损伤的存在腹部疼痛较重，持续性，进行性加重早期出现明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征腹腔积气腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失腹部出现移动性浊音有便血呕血尿血者,2. 什么性质脏器受损实质性脏器破裂表现为内出血恶心、呕血、便血、腹腔游离气体-胃肠道排尿困难、血尿、会阴牵涉痛-泌尿系膈面腹膜刺激征-肝、脾空腔脏器破裂表现为腹膜炎,3. 是否有多发损伤腹部损伤很可能是全身多发创伤之一除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤某一脏器多处破裂一个以上脏器受损,注意 1. 伤口
3、可能不在腹部2. 伤口大小与伤情严重程度不一定正比3. 伤口与伤道不一定为直线关系4. 有些未伤及腹膜，不排除内脏损伤可能,辅助检查1 实验室检查，血尿常规2 B超3X线（1）胸片（2） 立位及卧位腹平片4 DSA5 CT检查6核素扫描7 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术，观察其性状（不凝血、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁、尿液）8. 腹腔镜,闭合性腹部伤是指腹部或体表见不到明显的伤痕或者伤口，但腹腔内确已有程度不同的内脏伤外科医生要果断的做出是否应立即手术探查的决定,特别注意（三不）1. 不随便搬动伤者2. 不注射止痛剂3. 不进食措施1. 输血补液2 .广谱抗生素3 .禁食4 .营养支持,治疗非手术
4、（1）一时不能确定有无内脏损伤（2）诊断明确观察内容1. 生命体征2. 腹部体征3. 30到 60分钟查血常规一次4. 重复进行诊断性腹腔穿刺,明确内脏破裂者应急时进行手术,手术指征（1）腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减少消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势，（4）膈下有游离气体者（5）RBC进行性下降者（6）血压由稳定变为不稳定或休克者（7）腹腔穿刺抽出气体，不凝血，胆汁或胃肠内容者（8）胃肠出血不易控制（9）B超或CT证实内出血,腹部创伤很可能是全身多发创伤之一必要的辅助监察对腹部脏器损伤，尤其是闭合性腹部损伤的早期诊断是极为有益的,外科名家william
5、s和zollinger 曾一针见血地指出，腹部创伤死亡病例近半数主要是因为诊断或治疗的延误所致。,第二节 常见内脏损伤,一脾破裂（splenic rupture),脾是腹腔内最易损伤的器官脾外伤分类1. 中央型破裂2 .被膜下破裂3 .真性破裂脾破裂一经诊断立即手术。保脾手术在儿童中较肯定,二肝破裂 (liver rupture),病理分类1 .肝破裂，包膜和实质均裂伤2 .包膜下血肿，实质裂伤但包膜完整,手术处理1 .暂时控制出血。正常人阻断入肝血流的时间为三十分钟，有病理改变者最好不要超过十五分钟2 .肝单纯裂伤，裂口深度少于2厘米者，单纯缝合修补3 .损伤严重，肝切除4 .纱布填塞有一定
6、的应用价值,三胰腺损伤 (pancreatic injury),死亡率高达10-20%原则每例上腹损伤，都应考虑胰腺损伤治疗应彻底清创完全止血制止胰液外漏处理合并伤,四十二指肠损伤,损伤机会较少，一旦损伤，处理较难治疗成败的关键是能否早期手术,五小肠破裂,诊断一旦确定，立即手术，以简单修补为主部分小肠吻合术1 .裂口较大或肠壁组织损伤严重2 .小段肠管多处破裂3 .肠管大部或完全断裂4 .系膜损伤影响血运,六结肠破裂,全身情况好的一期修补或一期切除吻合大部分先行肠造口术或肠外置术3-4周后病人情况好转后，关闭瘘口,七直肠损伤,剖腹修补同时行乙状结肠双腔造口术2-3个月后闭合造口,八腹膜后血肿,腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤，多需行剖腹探查,
