1、急性硬膜外血肿,急性硬膜外血肿,来源：脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。部位：颞区74.7，额顶11.9,枕顶5.9。出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、出现症状：,急性硬膜外血肿,临床表现与诊断、外伤史、直接暴力、骨折线走行、意识障碍原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。原发伤严重，持续昏迷。,急性硬膜外血肿临床表现与诊断、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与原发性动眼神经损伤鉴别,急性硬膜外血肿 临床表现与诊断 、锥体束征： 、生命体
2、征：血压升高，心率减慢， 体温升高。 、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。 定位、计算血肿量,脑损伤的处理,重点是处理继发性损伤，着重脑疝的预防和早期发现。特别是颅内血肿的早期发现和处理。对原发性损伤主要是对已产生的昏迷、高热等的护理和对症治疗，预防并发症。,病情观察,一、意识： 意识观察最重要，意识障碍的程度与脑损伤程度呈正比。 传统方法：意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。但不易掌握。 Glasgow评分因简单、易记、方便、实用而广泛应用。,Glasgow昏迷评分,病情观察二、瞳孔：可因动眼神经、视神经、脑干等损伤引起变化。原发性损伤，引起的局部体征伤后出现，不再加重。继发性
3、损伤，颅内血肿、脑水肿逐渐出现，伴意识障碍进行性加重，注意小脑幕切迹疝的发生。,病情观察,三、神经系统体征四、生命体征： 早期出现呼吸、循环改变为原发损伤。伤后与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为颞叶钩回疝所致。 枕骨大孔疝可突发呼吸停止。,病情观察,五、其他： 头痛变化 清醒 睡眠遗尿 说明有意识障碍 躁动时，脉率不增加，已有脑疝 有意识障碍病人，呕吐加剧、从能改变体位到不能变动，是病情加重表现。 六、特殊监测：CT 、颅内压、脑诱发电位等。,颅脑损伤的分级,一、按伤情分级1、轻型： （1）伤后昏迷0-30分钟 （2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （3）神经系统和CSF、
4、CT无异常主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。,2、中型（1）伤后昏迷6小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征（3）T、R、BP、P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者。,3、重型（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3） T、R、BP、P有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,四、特重型（1）原发伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,Glasgow昏迷评分分级,轻型：13-15分，昏迷
5、20分钟内中型：8-12分，20分钟-6小时重型：3-7分，大于6小时特重型：3-5分 优点：简明科学，易于掌握，便于应用。 缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应， 眼球位置及活动，颅内压等内容。,一般处理,一、轻型：1、留观24h。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理。5、向家属交代有迟发性血肿可能。,二、中型：1、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理5、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术准备。,三、重型：1、住院或ICU。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系
6、统体征变化。3、选用CT、颅内压或诱发电位监测。4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。5、加强昏迷病人的护理与治疗。6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇250ml，立即手术。,昏迷病人的护理与治疗,一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。二、头位与体位：头高15-20，定时翻身，预防褥疮。,三、营养：1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3
7、W体重下降30%。2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质。,四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。,脑水肿的治疗,1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。,手术治疗,开放性脑损伤： 尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内
8、进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。,二、颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行升高。3、有局部脑损伤体征。4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。,脑挫裂伤手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。,常用手术方式,1、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序
9、：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。4、脑室引流术。5、钻孔引流术。,对症处理与并发症处理,1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、颅内感染。物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，50%酒精擦浴。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。,对症处理与并发症处理,3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。,6、尿崩： 尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005 垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。,对症处理与并发症处理,急性神经源性肺水肿的治疗（1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。（2）气管切开，保持呼吸道通畅。（3）清除泡沫，40%-60%的氧经过95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸机给予呼气末正压换气，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿。,对症处理与并发症处理,
