1、2007-5-9,水、电解质、酸碱平衡,水、电解质、酸碱平衡,？,补多少 补什么 怎么补,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治,补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量,补多少(量)？,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,1.急诊病人累积丢失量的计算 根据临床表现补液（水）, 表现
2、 累积丢失量(kg) 脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,根据化验结果计算钠丢失量首次补充量：男：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)6050 女：补钠量mmol=140测定钠值体重(kg)5550,上述估计反复进行。,2.住院病人累积丢失量的估计 根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠平衡情况至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。,病例：男性，45岁，60kg，肠梗阻术后,当天缺失量(ml),当天缺失量=当天丢失量生理需要量当天补液量,累积缺失量=每天缺失量的总和
3、,10%GS 3000 ml 5%GNS 2000ml,平衡日？,补什么(成份) 1.丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl 10ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。 气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。,怎么补,速度？秩序？,先快后慢先盐后糖补充胶体见尿补钾兼顾酸碱,放水加热主料顺序盐和味精是否淀粉芳香佐料,补液 做汤,速度监测 1.血压监测 2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测 3.心率/脉搏监测 4.尿量监
4、测 5.综合上述各项指标,3.心率/脉搏监测,术后紧张脱水心衰发热严重感染心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,补液的基础倾向性床边进行,1030分钟 补液5001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,尿量减少的常见原因及鉴别,4.尿量监测,脱水(肾前性)肾性肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,补液的基础倾向性床边进行,1030分钟 补液5001000ml,尿量仍不增加,尿量增加,继续补液,尿量增加,尿量不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,治疗肾衰,补液合适时每日尿量1000ml左右。补液速度为150ml+继续丢失量/hr。,注意
5、临床补液不是一步到位的出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,正常人的体液量(占体重%)及分布,全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg。血浆容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg。,体液的成分血清电解质的浓度（mmol/l
6、）,血浆渗透压正常值280320 mOsm/L,钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。,血浆渗透压2Na+血糖+尿素,阴离子间隙(AG)钠离子碳酸氢根氯离子 AG正常值812mmol 体内的固定酸构成阴离子间隙,肾功能不全代谢性酸中毒时，磷酸盐、硫酸盐、有机酸盐积聚，糖尿病酮症及低氧血症的乳酸积聚， AG增大。,每日生理需要量?,每日生理需要水量?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?,每日生理需要水量,每日需要 饮水 10001500ml 食物含水 700ml 内生水 200400ml 每日排出 皮肤蒸发 500ml 肺呼出 400ml 大便排出 100200
7、ml 尿 10001500ml,20002500ml,每日生理需要盐量?,钠每日需要 85150mmol(氯化钠59g),肾脏排出，少部分由汗排出。 肾脏有极强的保钠功能。,每日生理需要钾量?,钾每日需要 4080mmol(氯化钾36g),肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,水、电、酸碱平衡紊乱及纠正等渗性脱水低渗性脱水水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)高渗
8、性脱水(高钠血症伴容量不足)容量过多伴高钠血症或血钠正常低钾血症高钾血症,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱,等渗性脱水原因: 外丢失:胃肠减压、烧伤等。 内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现: 血容量不足，血浓缩，脱水体征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺动脉嵌压下降。 血钠正常。处理: 补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,低渗性脱水(低钠血症伴脱水) 原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用：急性创伤及慢性消耗性疾病。 表现：脑细胞内水过多，颅压升高；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOs
9、m/L。 对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。 处理：停输糖水，改输含盐液，用溶质性利尿剂(甘露醇)。,高渗性脱水(高钠血症伴脱水) 原因： 补钠过多补水不足； 不显性失水如大量出汗、气管切开；其它：TPN、肾功能不全等。 表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。如：口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L 处理：除用等渗盐液外，应用含糖液。,代谢性酸中毒 原因及表现：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。分为两类AG正常：
10、因HCO3-丢失过多或Cl-摄入过多。如大量胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、氨基酸。AG增大：体内固定酸增多。 处理：治疗病因， HCO3-低于15mmol/L或pH低于7.30时，用碱性液。 首次补HCO3- =（27测定HCO3- ）体重(Kg) 0.2 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,代谢性碱中毒 原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。 表现：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高。手足抽搐。 处理：生理盐水补液并纠正低钾，0.1mmol/L盐酸，碳酸酐酶抑制剂，病因治疗，用胃肠减压者用H2受体阻断剂。,水、电平衡的调节 正常人体液成分 体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持 血液的缓冲体系 肺的呼吸作用 肾脏的调节作用水、电、酸碱平衡紊乱及纠正 水、电代谢失调及纠正 酸减平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治 补液量 补液成分 补液速度,复习,补液前应当考虑那三个步骤？,先做什么 计算液体量 扎点滴 检查液体缺失程度,注意临床补液不是一步到位的出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,
