1、内科护理学重点总结 内科护理 重点总结 第二章：呼吸系统 1.呼吸系统常见症状(P13)：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。2.如何指导病人有效咳嗽（P14）： 尽量采取半坐卧位，先进行深而慢的呼吸 56 次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气 35s，继而缩唇，缓慢呼出气体，再深吸一口气后屏气 35s，身体前倾，从胸腔进行 23 次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液 经常变换体位有利于痰液的咳出 对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软
2、组织向伤口处皱起，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药，30min 后进行深呼吸和有效咳嗽 3.肺炎病人的护理 P23： 体温过高：卧床休息，做好口腔护理；给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多喝水；高热时用物理降温，儿童要预防惊厥，不宜使用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水、和干扰热型观察；监测并观察生命体征；遵医嘱用药 清理呼吸道无效： （1）环境：室温 18-20，湿度 50-60% （2）饮食护理：1）高蛋白、高维生素、高热量、低油饮食 2）每天喝水 1500ml 以上，作用：A.保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复； B.利于痰液
3、稀释和排出。 （3）病情观察 （4）促进有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入疗法 注意：防止窒息一般以 10-20min 为宜控制湿化温度在 35-373）胸部叩击 每一肺叶叩击 13min，避免直接叩击在皮肤上，宜隔单层薄布力量适中，时间安排在餐后2h 至餐前 30min 完成。 4）体位引流 5）机械吸痰 注意：每次吸引时间少于 15s 两次抽吸间隔大于 3min 适当提高吸入氧的浓度。 潜在并发症：感染性休克：中凹卧位、吸氧、补充血容量、血管活性药物及抗生素的使用 4.支扩的临床表现 P31：（1）临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；（2）体征：下胸、背部可闻及固定而持久的局限性
4、粗湿锣音，有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指；（3）影像学检查： 胸片：支气管特征性表现：柱状扩张：轨道征 囊状扩张：卷发样阴影（“落雪征”） 感染时：阴影内出现液平面。 CT 检查：显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张，即“蜂窝状透亮阴影”（确诊依据）。痰液分层特征：上层为泡沫，下悬浓性成分；中层为浑浊黏液；下层为坏死组织沉淀物。 5.肺结核的临床分型、各型主要特点、护理措施 P39： 原发型肺结核： X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合症 血型播散型肺结核：X 线双肺布满大小、密度、和分布均匀的粟粒状阴影；起病急，有全身毒血症状，常伴
5、有结核性脑膜炎 继发型肺结核：成人中最常见的肺结核类型1）浸润性肺结核：X 线显示为片状、絮状阴影，可融合形成空洞 2）空洞型肺结核：是重要的传染源，痰中经常排菌 3）结核球：空洞内干酪样物质凝聚成球形病灶 4）干酪样肺炎：X 线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞 5）纤维空洞型肺结核：X 线一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞、肺纹理呈垂柳样改变 护理措施： 休息与活动：肺结核症状明显者应卧床休息，恢复期可适量增加户外运动，轻症者在坚持化疗的同时可正常工作，但要注意劳逸结合，无传染性或传染性极低的患者，应鼓励病人过正常家庭生活和社会生活，减轻病人焦虑的情绪 药物治疗指
6、导：有目的有计划的向患者及家属逐步介绍有关药物治疗的相关知识；强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，督促病人按医嘱服药、建立按时服药的习惯；解释药物不良反应时，重视强调药物的治疗效果，让病人意识到不良反应的可能性较小，以鼓励病人坚持全程化学疗法；如若发现不良反应，及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经处理可完全消失 饮食：进食高热量、高蛋白、高维生素食物；增加食物的种类，增进病人的食欲，进食时应细嚼慢咽，促进消化吸收 6.肺结核的临床表现：1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热，最典型）、乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻，育龄女性可有月经失调和闭经；2）呼吸系统症状：夜间
7、咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困难。 7.肺结核化学治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程早期：一旦发现和确诊，立刻治疗联合：联合两种以上药物，确保疗效适量：过低影响疗效并容易产生耐药性；过大易产生不良反应规律：按时服药，不得擅自更改服药方案，以免产生耐药性 全程：病人必须按照治疗方案，坚持完成疗程，以提高治愈率和较少复发率 8.结核菌素试验（OT 试验）阳性： 左前臂屈侧。 4872h 测量皮肤硬结直径，小于等于 4mm 为阴性，59mm 弱阳性，1019mm 为强阳性，大于或等于20mm 或淋巴管炎为强阳性。强阳性提示活动性肺结核。9.结核病预防控制：控制传染源、切断传播途径、保护
8、易感人群（切断传播途径的措施）有条件的病人应单独一室；注意个人卫生，严禁随地吐痰，在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，纸巾焚烧处理，留置于容器中的痰液必须灭菌处理再弃去，接触痰液后用流水冲洗双手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、书籍在烈日下暴晒 6h 以上；出门时戴口罩；保证营养的补充。10.哮喘 P50 激发因素（诱因）：a 吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性吸入物。 b 感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。 c 食物：如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等。 d 药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林等。 e 其他：气候改变、运动、妊娠等。 临床表现：1）症状：（典型
9、表现）呼气性呼吸困难；发作性胸闷和咳嗽；肠鸣音2）体征：发作时胸部呈过度充气征象；双肺可闻及 广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。 诊断要点：A 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 B 发作时在双肺刻纹机散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 C 上述症状可自行缓解或治疗缓解 D 除外其他疾病所引起的喘急、气急、胸闷或咳嗽 E 临床表现不明显者至少有下列三项中的一项：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳
10、性；昼夜 PEF 变异率大于等于 20% 符合上述AD 者或 D、E 者，可诊断为支气管哮喘 处理要点：激素茶碱、氧疗抗炎、纠酸对症、雾化补液、先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 护理诊断： 气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关 清理呼吸道无效：与支气管粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关 知识缺乏：缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识 护理措施 P57 11.慢性支气管炎 临床表现:：症状 咳、痰、喘；体征 干湿啰音 急性发作的治疗措施： 止咳：可待因（麻醉性中枢镇咳药）、喷托维林（费麻醉性中枢镇咳药） 祛痰：嗅己新、复方氯化铵等祛痰药 平喘：茶碱类、2 受体激
11、动剂 12.气胸 P81 确诊依据（金标准）：X 线是诊断气胸的重要标准；典型的临床表现为：被压缩的肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称之为气胸线 临床表现：症状 突发单侧胸痛；限制性呼吸困难；刺激性干咳 体征 小量气胸时无特殊症状；大量气胸时，呼吸运动减弱、发绀、患侧胸部膨隆、气管偏向健侧、肋间隙增宽、语颤减弱、叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失、有 Hamman 征 诊断要点：突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可初步诊断。X 线胸片或 CT 可确诊 处理要点：1）保守疗法：适用于小量闭合性气胸，方法有严格卧床休息、给氧、酌情使用镇静镇痛药、积极肺基础疾病 2）排气疗法：紧急排气、胸腔穿刺排
12、气、胸腔闭式引流 3）化学性胸膜固定术 4）手术治疗 护理诊断和护理措施 ：低效性呼吸形态：休息与卧床；吸氧；病情观察；心理护理；排气治疗的护理（如胸腔闭式引流）焦虑、疼痛、活动无耐力、知识缺乏第三章：循环系统 1. 心衰的诱因 P116： a 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 b 心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素 c 生理或心理压力过大：如劳累、情绪激动、精神过于紧张 d 妊娠和分娩：可加重心脏负荷，增加心肌耗氧量，诱发心衰 e 血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多 f 其他：如治疗不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动及合并甲状腺功能亢进或贫血。 心衰的治疗 P120：（详
13、情见课本） a 基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入、手术治疗改善冠心病缺血症状 b 消除诱因：如积极选用抗生素 c 左室射血分数降低者可用洋地黄类药增加心肌收缩力，血管扩张剂和利尿剂减轻心脏后负荷 d 左室射血分数正常者通过降低静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状 e 难治性终末期心率衰竭者可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和扩张血管的药物以减轻症状 2 左心衰的症状 P117：以肺淤血和心排血量降低为主 症状：1）呼吸困难，是左心衰最主要的症状；2）咳嗽咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致 4）少尿及肾损害症状 体征：肺部湿性啰音；心脏扩大，
14、舒张期奔马律及肺动脉区第二心音亢进 3 急性心衰抢救配合与护理原则 P1251）体位：立即采取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷 2）氧疗：立即给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，同时在湿化瓶中加入 50%的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面张力，使血氧饱和度维持在 95%98%，以防出现脏器功能障碍或多器官功能障碍综合症 3）迅速开放两条经脉通道，遵医嘱用药，观察疗效与不良反应 a 吗啡：镇静、降低心率，扩张小血管，减轻心脏负荷；b 快速利尿剂：减少血容量c 血管扩张剂：减轻心脏后负荷 d 洋地黄：增强心肌收缩力 e 氨茶碱 解除支气管痉挛4）病情观察：血压、呼吸、血氧饱和度、心率、
15、心电图等 5）心理护理：减轻病人焦虑，防止交感兴奋导致呼吸困难 4.室性早搏的心电图特点 P134：QRS 波群提早出现，其前无 P 波；QRS 波宽大畸形，时间0.12s(3 个小格)，T 波方向正常与 QRS 主波方向相反；代偿间歇完全，即早搏前后的两个窦性 P 波间距等于正常 P-P 间距的两倍；若每次正常窦性搏动之后均出现一个室性期前收缩，称之为二联律；每两次窦性搏动后出现一个室性期前收缩称为三联律 5.心律失常常用药物的副反应 P140 表 3-5 6.心绞痛用药方法 P151： 发作期：硝酸甘油舌下含化，12min 显效，半小时作用消失；硝酸异山梨酯：舌下含化，25min 显效，作
16、用维持 23h 缓解期：用硝酸酯制剂，如硝酸山梨酯 受体阻滞剂：降低血压、减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，如普萘洛尔、美托洛尔，钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，扩张外周血管，减轻心脏负荷 抗血小板药物 调血脂药 中医中药 7.心梗的用药方法 P157：主要目的是溶栓 尿激酶 30 分钟内静脉滴注 150U200U 链激酶或重组链激酶以 150U 静脉滴注，60min 内滴完重组组织性纤维蛋白溶酶原启动剂 100mg 在 90min 内静脉给予 8.心绞痛与心梗二者疼痛的鉴别要点 心绞痛 心梗胸痛 1）诱因 劳力、情绪激动、寒冷、饱餐后 不常有 2）部位 胸骨上、中段之后 同左，但可在较低
17、位置或上腹部 3）性质 压迫、发闷或紧缩感 同左，但更剧烈 4）时限 短（常短于 15 分钟） 长（数小时至 12 天） 5）发作频率 频繁 不常发作 6）硝酸甘油作用 显著缓解 不缓解气喘或肺水肿 极少发生 常发生血压变化 高或无显著变化 常降低甚至是休克心包摩擦音 无 可有发热 无 可有血象血沉血酶 正常 升高心电图变化 无变化，或暂时性 ST-T 改变 特征性跟动态性改变 9.高血压服药的护理：P168 强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。 告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱
18、病人必须遵医嘱俺是按量服药，如果擅自更改，会导致血压波动 不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。但如果突然停药，可导致血压突然升高，冠心病病人突然停用 受体阻滞剂可诱发心绞痛、心梗 10.病毒性心肌炎的护理重点 P168： 休息与活动：向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复；重症心肌炎病人应卧床休息 3 个月以上。活动中检测：与病人及家属一起制定并实施每天的活动计划，严密监测活动时心率、心律、血压变化，若活动出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动 心理护理 11.心脏起搏器安置术后的护理要点 P181休息与活动：平卧或左侧卧
19、13 天，如病人极度不适，可抬高床头 3060 度。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位，如出现咳嗽症状，尽早用镇咳药。安置临时起搏器者需绝对卧床，术侧肢体避免屈曲或过度活动。卧床期间做好生活护理。术后第 1 次活动应动作缓慢，防止跌倒 监测：术后描记 12 导联心电图，心电监护 24h， 监测起搏和感知功能。 伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加压 6h，且每隔 2h 解除压迫 5min。定期更换敷料；观察起搏器囊袋有无出血或血肿，观察伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛等 12.PTCA 的护理要点、含义 P189： 含义：经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA），是以用扩张冠状动脉内经
20、，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入诊疗的最基本手段。 护理要点 P189：同心导管检查术 P184 外 1）术前：进行咳嗽训练、床上排尿排便训练；择期手术者术前晚饭后考试口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板聚集药物，直接手术者尽早顿服；拟行桡动脉穿刺者，术前检查桡动脉是否功能完好 2）术中：告知病人如术中有心悸、胸闷等不适，应立即通知医生 重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时极有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化，发现异常，及时报告医生并采取有效措施 3）术后：心电、血压监护 24h；即刻做 12 导联心电图，与术前对比，有症状时再复
21、查；一般于术后停用肝素 46h 后，监测 ACT150s ，即可拔除动脉鞘管；术后 24h 后，嘱病人逐渐增加活动量，鼓励病人多饮水；抗凝治疗的护理；常规使用抗生素等 第四章：消化系统 1. 胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的特点 P208 胃溃疡 GU 十二指肠溃疡 DU 腹痛与饮食关系 餐后痛 空腹痛好发部位 胃角和胃窦小弯（上腹正中偏左） 十二指肠球部（偏右或脐周）午夜痛 无 有疼痛缓解 进食-疼痛-缓解 疼痛-进食-缓解体型 消瘦 肥胖 2.肝硬化腹水形成的机制 P228 1）门静脉压增高；2）低清蛋白血症（最重要原因）：门脉高压时，如不伴有低清蛋白血症，常不足以产生腹水；3）肝淋巴液生成过多
22、；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）继发性醛固酮增多，肾钠重吸收增加；6）肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排钠、排尿量减少。 2. 肝硬化合并上消化道大出血常见的并发症 P228 常导致出血性休克或诱发肝性脑病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡。 4.如何减少肝昏迷（肝性脑病）肠道有毒物的吸收 P241 (1) 饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，足量热量和维生素，神志清楚后可逐渐增加蛋白质；(2) 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服硫酸镁导泻，急性门体分流性脑病昏
23、迷首选乳果糖灌肠； (3) 抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑。 5.急性胰腺炎的饮食护理 P246 多数病人需禁饮禁食 13 天，明显腹胀者需插胃管行胃肠减压，目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人和家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 6.急性胰腺炎配合抢救的措施（尤其是出血坏死型胰腺炎）P247 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等；病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；如
24、循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 7.急性上消化道大出血伴休克的体位 P252 平卧位，下肢略抬高，头偏一侧。 目的：保证脑部供血，防止窒息、误吸。第五章：泌尿系统 1.形成肾源性水肿的主要原因 P268 (1) 肾炎性水肿：“球管失衡”，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，肾小球滤过分数下降，水钠潴留，同时毛细血管通透性增高，血容量扩张；（颜面开始，高血压表现） (2) 肾病性水肿：长期大量蛋白尿导致血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，此外继发性有效循环血量减少可启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多。（下肢开始，低血压表现） 2.急性肾小球肾
25、炎患者水肿的机制 P274 肾小球滤过率下降导致水钠潴留。多表现为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，严重者全身性水肿、胸水、腹水。 3.慢性肾炎高血压患者血压控制水平的依据 P278 根据蛋白尿程度而定。尿蛋白1g/d 者，血压控制在 125/75mmHg 以下；1g/d 者，血压控制在 130/80mmHg 以下。 4.慢性肾炎病人的饮食护理 P278 优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过状态（三高），有明显水肿和高血压时低盐饮食，3g/d。 5.尿毒症病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析 6.原发性肾病综合征为什么容易形成血栓 P280 有效血容量减少，血
26、液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加；一些蛋白质自尿中丢失；肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；强效利尿剂进一步加重高凝状态。 7.真性细菌尿的含义 P284 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；无尿感症状，2 次清洁中段尿定量培养都105/ml；新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数105/ml 并排除假阳性。 8.急性肾盂肾炎的临床表现、护理措施 P284 临床表现：全身：寒战高热、头痛、全身酸痛无力、食欲减退；泌尿系统：尿频尿急尿痛（膀胱刺激征），多伴腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和叩击痛，脓尿血尿；并发肾乳头坏死者高热、剧烈腰痛、血尿，肾绞痛；并发肾周脓肿者明显单侧腰痛，向健侧弯腰加剧 护理措施：应用抗生素：原则是先留标本后用药，不等结果先用药。轻型可口服磺胺类和氟喹酮类抗菌药 14 天，重型有明显毒血症状者肌注或静脉用氨基糖苷类、青霉素类药物；简化尿液：口服碳酸氢钠片；体温过高的护理：清淡饮食、增加休息睡眠、注意病情观察、冰敷和酒精擦浴以物理降温、应用抗生素。 9.急性肾衰患者体液过多的观察指标 P289水肿；体重增加：一天增加 0.5g 以上；血清钠浓度偏低且无失盐；中心静脉压高于 12 cmH2O(1.17kPa)，正常为
