1、ICU的建设与安全管理,滕州市中心人民医院ICU 秦莉,logo,2,危重症医学的发展概述,18541856年著名的克里米亚战争，南丁格尔率领38名护士，将重症伤员集中加强救治护理，使伤员死亡率由42%下降至2%，形成了ICU的雏形。 1923年，美国，神经外科术后icu 1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收 治大批大火烧伤病人 1951年，美国，心脏术后icu,3,急危重症医学的发展概述,我国台湾、香港60年建ICU301医院79年建ICU协和医院80年我院94年评审建CCU，2000年6月建ICU差距巨大 1980年中国成立危重病急救医学会筹委会 1989年我国卫生部颁发医院评审标
2、准将是否建立ICU作为医院等级的评审标准,4,急危重症医学的发展概述,ICU 是西方文化的产物，是现代医学发展的必然。作为现代化医院的标志，越来越多受到重视，越来越多的医院已经建立或准备建立综合性ICU。ICU是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。各种先进技术在监测和治疗中交汇，构成了ICU一大特色。目前我国三级医院和大部分二级医院相继建立ICU 危重病急救医学医教研工作全面展开,5,急诊医疗服务体系（EMSS）,急诊医疗服务体系（EMSS）建立，它是近些年来发展起来的一种急诊急救医学模式：包括院前急救院内急诊科诊治ICU或专科监护病房救
3、治形成一个完整体系。1983年，卫生部颁布了城市医院急诊科建立方案，全国各大中城市医院相继成立急诊科。80年代，北京、上海、重庆、天津等地正式成立急救中心，并配备医生、护士等医务人员，向专业化、系列化和标准化方向发展。,6,生命链,7,院前急救,院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员在到达医院之前由医护人员或目击者进行的紧急救护，包括现场紧急抢救和转运途中安全监护至医院的过程。院前急救作为EMSS的重要组成部分，能明显降低突发伤病员的死亡率，是社会的一项任务，也是社会的一项公益事业。特别是灾难事故时，常需要政府、军队、公安、消防、交通、卫生等各界力量积极参与救护，因此
4、院前急救得水平反应力、了一个国家的组织管理、医疗水平及公共福利的综合能力。如刚刚发生的雪灾、汶川地震等,8,院前急救,年北京国际马拉松比赛两名选手出现猝死，但现场的中国观众却没人能够进行有效的急救，当医院急救人员到达现场的时候，两位选手已经丧失了最佳的抢救时机，最终死亡这一事件给我们敲响了警钟中国人的急救知识、技术特别是心肺复苏技术急需普及、提高,9,院前急救,据资料统计，因多发伤死亡的患者，50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，只有20%死于创伤后期的并发症，说明时间就是生命。我们心内科墙壁宣传牌：时间就是心肌，时间就是生命。救命的黄金时间：有作者用于描述具体伤病的抢救时间窗，它没有具体明
5、确的时间段，仅仅是指当个体伤员受到伤病致命性打击后，能够经过恰当的救治而挽救其生命的机会。,10,院前急救,1986年7月政府发布关于加强急救和提高应急能力的通知1987年，中华医学会急诊医学分会成立1995年4月卫生部发布灾难事故医疗救援工作管理办法2004年 5月卫生部关于加强院前急救网络建设及120特服号码管理的通知,11,院前急救的组织形式：七种模式,广州模式：由急救通讯指挥中心负责全市急救工作的总调度，以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院的专科性质分科负责急救的模式。是我国采用此种模式的唯一城市，故称“广州模式”重庆模式:附属于一所综合医院的院前急救模式。以重庆市为代表。该
6、模式具有强大的急救中心，拥有现代化的急救设备和救护车，经院前急救后转送到附近和自己的附属医院，借助综合医院的优势，扩大了院前急救的范围，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、重症监护等完整的急救医疗体系。,12,急救半径与反应时间要求,急救半径是指急救单元所执行院前急救服务区域的半径，它代表院前急救服务范围的最长直线辐射距离，缩小急救半径是急救单元快速到达现场的重要条件之一，城区急救半径5km反应时间是急救中心（站）调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间。平均反应时间指区域内每次反应时间的平均值，反应时间的长短是判断院前急救服务功能的综合指标之一，市区要求15min以内，条件好的区域要在
7、10min以内，郊区要求30min以内。,13,院前急救服务系统设置与要求,一个拥有30万人口以上的区域应该设置一个院前急救中心（站）急救车数量配置标准：510万人口配一辆救护车救护车与医护配编比1：5救护车与驾驶员配编比1：5运转良好的急救网络应达指标：城区急救半径 5km，平均急救反应时间 15min，监护型救护车3辆，危重患者医疗处理率100%，急救途中死亡率 1%，医疗责任发生率0，心脏骤停现场复苏率5%，急救设备完好率100%，患者对急救满意率85%，调度室三声呼救铃接电话率100%，回车率3%等。,14,救治时间的定性、定量与定义,时间就是生命：这是急诊医学对于抢救时效的总要求。这
8、是一个定性的理念，它是随着人们认识到时间对抢救的重要性而生，也随着对特定伤病的救治进展而变。目前，在特定的条件下，学科已经开始对时间概念由越快越好的定性过渡到精确的定量过程。,15,救治时间的定性、定量与定义,急救时间窗：指在一定时间内存在抢救成功的可能性。急救的时效性：是指伤（病）后的单位时间救治的效果。即救治成功率与时间的比值。也可叫单位时间内抢救成功率。时效性只有在时间窗内，才有时效价值。,16,心肺复苏的重要时效性要求,心搏停止心肺复苏的时效 针对临床上各种原因导致的心搏停止而进行的心肺复苏与时间的关系非常密切，大家接受了如下心搏停止时间对人体影响的结论。 心搏停止3秒时患者感头晕 1
9、020秒即发生晕厥 3040秒后瞳孔散大 40秒左右出现抽搐 60秒后呼吸停止，大小便失禁 46分后脑细胞发生不可逆损害 心搏停止10分后，脑组织基本死亡 一般在循环停止后4-6分即发生严重损害，以致不可能恢复。,17,目前接受的心肺复苏的时效性,4分内复苏者可能有一半人救活46分开始复苏者，仅10%可能救活超过6分者存活率仅4%10分以上开始复苏者几乎无存活可能有一个健全的急救呼叫系统，最早到场者能进行CPR，存活率25%，否则只有5%。在现场延长一分钟行CPR死亡率上升3%.急诊、ICU、CCU、麻醉科等，心肺复苏的成功率应该在6075%以上,18,ICU基本要求,1、我国三级和有条件的二
10、级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地2、ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员，3、ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者,19,ICU组织形式：,ICU的组织形式大致有以下几种：综合性（通用型）ICU：收治医院各科的危重病人，为医院直接管辖的独立科室；专科性（专用型）ICU：隶属于专业科室，如冠心病监护治疗病房（ CCU）、NICU、PICU等；部分综合性ICU：介于综合性和专科性之间，如内科ICU，外科ICU。,20,ICU的规模,
11、ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2-8%为宜，我院目前开放床位1300张，我们ICU27张床。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65-75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。,21,环境物资配备,1.1病房规格1.2仪器的配备及管理 （包括电子医疗仪器）1.3药品的管理1.4信息的管理1.5感染控制的管理,22,ICU病房规格,(A)位置的选择(B)病床数目(C)观察设计(D)病床单位基本设施(E)病房空间(F)通气，温湿度的调节(G)病区內房间的规划,23,
12、病房空间每张病床空间应有 20 m2面积每张病床间的床距大约在 2 m 以上辅助区非病床区的面积大约有 2-3 倍于病床区的面积通气，湿度及温度的调节保持空气流通，室內气流保持在每小时10-12 AEC (气体交换循环）。最好是层流病房。保持室內的湿度 (60-70度) 及温度 (22-26 度) 适中。如有隔离病房，其通气系统应能具备調节正负压的功能以适合病者的需要：- 正压气流病房：适合护理一些易受感染的病者。- 负压气流病房：适合护理一些传染性的病者。,24,ICU病区内房间的规格,中央护理站每病床单位都设有基本的设施隔离病房护士医生值班室其他非病床区 (其面积约为病床区的 2-3 倍)
13、 - 研究室- 会客室- 化验室，仪器室，物品室 - 储物室，被服室，污物室，更衣室有合规格的走火通道及防火措施,25,26,27,ICU安全管理,28,最头痛的事:医疗纠纷！,29,医疗纠纷现状,30,31,医疗安全形势,医疗安全形势不荣乐观由于受大气候的影响、也有小环境的原因、有客观因素也有主观因素。医务人员的形象在人们心目中已大打折扣特别是近两年来，央视台的新闻调查、今日说法、焦点访谈、各媒体的狂轰滥炸，口诛笔伐，又把医院批判的已是体无完肤、伤痕累累。随着社会的发展，我国法制建设步入正轨，对生命健康权的保护也日趋完善，人们的维权意识在不断增强，医疗纠纷不断发生，医患矛盾日益紧张。在这样的
14、特殊历史时期，在经济大潮汹涌的历史环境中，怎样保护好我们这所有较大影响三级综合医院的名节，是摆在我们每位员工面前的重要课题。,32,医疗安全形势,要做好一名医务工作者，不仅要具有精湛的技术、良好的道德品质、高尚的情操，同时还要学习好卫生管理法律、法规、部门规章制度、诊疗护理常规，使医务人员法律意识整体水平与今天的社会需要相适应，与今天的科学技术整体水平及整个社会发展趋势相适应，提高自我保护意识，维护好医院的形象和利益。,33,百姓们的心声：看病贵、难,34,省政府民主评议行风活动 2008.4.1,包文辉厅长强调指出： “我们不能过多地强调客观原因，而是要 更加注重卫生系统自身建设。全省医疗
15、机构每年提供医疗服务达1.5亿人次， 即使我们做到99的和谐，只有1不 和谐，也有150万人次，绝不是小数目” 依次换算：我们每年的门诊诊疗人次，出院人次乘 上1%，这又将会是个什么数？,35,护患纠纷的特点,护患纠纷属于医患纠纷的一个组成部分，虽然有其独立性，但是，护患纠纷常常是与医患纠纷交织在一起的，单纯的护患纠纷占整个医患纠纷案件的1015，就纯粹的护患纠纷而言，与其他医患纠纷还有区别，有其独立的特点。主要表现如下几个方面：,36,一、纠纷涉及面广,1、从临床医疗到一日生活起居，几乎无不涉及。2、仪表、衣着、语言、行为、技术水平、服务态度、表情、语言交往能力几乎无不涉及。3、对常人来说如
16、：用餐、饮水、洗头、洗脸、洗脚以及排泄物的处理都可以自己完成，但一旦成为病人，尤其封闭管理病房，这些工作都需要护士来协助完成,37,二、纠纷的情绪因素多,有些患者由于思想认识偏差，认为医生才是自己疾病转归的主宰者，而思想认识方面，把护士的工作不能摆在重要的位置上，时常会出现不尊重护士、轻视护士的现象，而这些现象肯定会有损于护士的自尊心和责任感，因此，护士也会经常流露不满的情绪，而这些情绪难免会带到工作中去。（训斥、快推药物、备皮）三、技术性纠纷少四、纠纷可防范性,38,护患纠纷的潜在因素,医疗安全不能只停留在口头上要落实到具体工作中，贯彻诊疗全过程的每个细节中，细节决定成败，往往某个细节就导致
17、医疗纠纷的发生，我院在接待处理医疗纠纷中，表现出来护理方面的缺陷：,39,1、入院就产生的纠纷入院宣教不到位 空床不安 医疗分组 熟人搬床2、处理医嘱产生的纠纷抄条：错抄、漏抄3、晨间护理引起的纠纷换单不及时、翻身,40,4、治疗中产生的纠纷（1）肌注、静脉针漏用尤以交费不及时，交钱后再拿出药忘用，更以肌注针为著，常规Bid用药8am、4pm时间推后（2）口服药物发错、重复发药；（3）生命体征监测不及时、不到位，（T、P、R、BP）；（4）出入量观察不仔细，记录不详实；（5）更换引流袋，不看调节阀、引流畅通否；（6）术前、术后注意事项交待不清；（7）治疗用药注意事项调整用药速度；,41,由于记
18、帐引发的纠纷,（1）无医嘱记检查费、会诊费等；（2）病人不在病房仍记治疗费；（3）卫生费扣除未明确告知；（4）换药费、治疗费不统一；（5）交换记费；（6）催款单张冠李戴；（7）转科时或更改医嘱后未退药费；（8）当日下催款单，当时停药。,42,6、医/护记录不一致产生的纠纷如：脑脊液颜色7、由于设施保障原因引起的纠纷如：灯光、电源8、错用药物引发的纠纷“欣梅乐”当成“丹参酮”9、转科后用药执行情况交待不清引起的纠纷10、处理医嘱时间与执行医嘱时间不分开引发的纠纷11、由于吸氧引起的纠纷12、褥疮现象未杜绝,43,13、由于错写性别等引发的纠纷14、由于下床活动时间安排引发的纠纷15、说话不注意引
19、发的纠纷16、护理人员的工作让陪人去做引发的纠纷17、病历原件交给患者家属复印的潜在危险18、巡视不到位三级护理规定、特护,44,19、出院带药引发的医疗纠纷20、转科床位协调引发的纠纷21、出院医嘱未到位的潜在危险22、交接班不严格引发的纠纷如：配好的药物未用23、对实习生过于放手引发的纠纷24、医、护欠合作引发的纠纷25、注射感染引发的纠纷,45,预 防 措 施1、主动服务2、预先告知3、严格制度4、书写认真5、及时沟通6、依法行医,46,什么是医疗安全?,简单地说就是在为患者诊疗过程中无不良后果发生。实际上医疗安全是一个很复杂的概念，安全只是个相对概念，没有绝对地安全，因为我们从事的医疗
20、行业本身就是高风险的职业，执业过程中：比如，最简单的扎个静脉针或肌肉注射都可能导致静脉炎或针眼处的感染；皮肤上涂上硫磺软膏有的也可能出现烧伤。患者或家属都可能对这些提出质疑，要这么一说那今后的工作还怎么做，谁还敢做？因此我们学习一下有关的卫生管理法律、法规,47,什么是法律？法律,宪法是国家的根本大法，其它法律是子法.规则就是行为准则，什么可以干，什么不可以干，不可以干的干了那就是违法了。法律面前不讲理，规定怎么干就得怎么干，即使有不合理的地方也要等修订后再去做。比如人口计划生育法，与医疗卫生相关的有哪些法律、法规应该知道：食品卫生法、药品管理法、卫生检疫法、母婴保健法、传染病防治法、红十字会
21、法、献血法、执业医师法、护士执业管理办法、医疗事故处理条例，包括卫生行政部门制定的各项规章制度，比如病历书写规范、基本技术操作规范等等。,48,共同复习一下医疗事故处理条例本条例是2002年9月1日起施行的，全条例共分七章63条：,一、宗旨：为了正确处理医疗事故、保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序、保障医疗安全，促进医学的发展制定本条例。二、概念：记住这个概念，张口就来，记一辈子，终生受益。是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度、诊疗护理常规，过失造成患者人身损害的事故。理解一下：1、必须存在过失；2、有不良后果；3、因果关系。如：
22、青霉素试验1、未做试验无后果；2、做了试验（-）仍有后果；3、未做试验有后果，但后果与青霉素使用无关；4、未做试验有后果，且存在因果关系医疗事故成立。,49,医疗事故的分级：,根据对患者人身造成的损害程度分四级。造成患者死亡、重度残疾的；甲等：死亡，乙等：植物人状态。造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重后果的；甲 乙 丙 丁。造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般后果的；甲 乙 丙丁 戊。造成明显人身损害的其它后果的为四级。相对应的伤残等级，一级乙等三级戊等分十级。（错截一下肢八级）,50,受理时限,当事人知道或应当知道的时日起1年，提出质疑。,51,条例规定,患者死亡、医患双方当事人不能确
23、定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备冻存条件的可延至7日，尸检应当由死者近亲属同意并签字。条例规定：患者死亡后无论是否发生医疗争议，尸体都应立即移至太平间存放，且不超过2W，超过可向卫生行政部门提出申请报公安机关备案，然后医疗机构可以对尸体进行处理，发生的费用由死者家属或单位承担。,52,条例规定,病历可以复印给患者，允许复印给患者病历的客观部分，且收费。允许患者复印病历但不是说可以复印全部，允许复印的只是病历的客观部分。客观性病历：指记录患者症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。主观部分：是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情的发展、治疗过程进行观
24、察分析、讨论并提出诊治意见等等，记录的材料多反映医务人员的主观认识，不同的医师有不同的观点，甚至相反。比如：手术、非手术这一部分不允许复印给患方。,53,条例规定：证据规则是举证倒置,什么是举证倒置？原来打医疗官司是谁主张谁举证，现在是患者只需主张不良后果，该不良后果与医疗行为存不存在因果关系由医务人员举证，这就是所谓的举证倒置。我们的举证绝大部分只能依靠医疗文书，所以医疗文书的完整性、规范性、客观性至关重要。病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情的发生、发展、转归的分析，医疗资源的使用和费用支付情况的原始记录。病历的内容要真实完
25、整、重点突出、条理清晰、无错别字及非国际通用的中英文缩写。病历的内容不得随意涂改，尤其禁忌用刀片刮除。医疗文书的书写是培养医务人员思维能力的基本方法，也是提高业务能力的重要途径，医疗文书质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。,54,条例规定：,病历由医疗机构保管，以医疗事故为由寻衅滋事，抢夺病历资料，扰乱医疗秩序依法追究法律责任、触及刑律的追究刑事责任，不构成刑事处罚的依法给予治安管理处罚。,55,条例第五十条：,医疗事故的赔偿项目和计算标准1、医疗费；2、误工费；3、住院伙食补助费；4、陪护费；5、残补费；6、残具费；（医疗证明+发票）7、丧葬费；（生前两个月的收入）8、被扶养人生活
26、费；9、交通；10、住宿；11、精神补偿费。医疗事故的赔偿应考虑下列因素1、等级；2、责任程度；3、基础疾病与损害后果的关系；P=(P1+Pn) Z,56,不能构成医疗事故的六种情况紧急抢救时采取的措施导致不良后果的；（如喉炎、止血坏死）在诊疗过程中由于病人体质的特殊引起不良后果的；（如皮肤过敏、维C过敏）在诊疗过程中由于病人家属的原因延误治疗时机所导致不良后果的；（如嵌顿疝、拒全麻）无过错输血、输液引起不良后果的；现有科学技术达不到的治疗效果或无法防范的不良后果的；不可抗拒的自然力量造成不良后果的；,57,理想的ICU病人治疗成效可括,感染率下降住院曰减少死亡率减低 等等.,58,2006年
27、美国病人安全年度目标：,提升病人辨认的正确性 提升医护人员间沟通的有效性 改善用药的安全性 消除手术部位错误、病人错误、术式错误 提升临床警示系统有效性 减少院内感染风险 确保病人持续照护用药正确及完整 减少病人跌倒所造成伤害的风险 避免在医院内有压疮 减少外科火警。,59,三甲评审十大安全目标,1.确立查对制度,识别患者身份;2.确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序.步骤;3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位、术式发生错误；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5.加强特殊药物的管理，提高用药安全；6.临床危急值报告制度；7.防范和减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生
28、；8.防范和减少患者压疮的发生；9.妥善处理医疗安全（不良）事件；10.鼓励患者参与医疗安全活动。,60,非计划拔管的发生原因,患者合并颅脑损伤情况下，躁动不安、出现精神症状不配合治疗。对躁动不安患者没有充分镇静对躁动不安患者没有给以保护性措施进行有效约束。各种引流管固定不妥患者对治疗没有信心或对治疗目的的不理解。,61,一、非计划拔管,气管插管、气管切开导管胸腔引流管腹腔引流管各种术后引流管深静脉置管胃肠引流管导尿管等,62,非计划拔管的防范措施,各种引流管固定正确牢固对躁动不安患者适当镇静实行保护性措施，给予约束带约束严密观察病情，护士对气管插管、气管切开导管及各种引流管及时评估观察引流是
29、否通畅，引流液量、性质并记录神志清楚患者做好心理护理、沟通和解释。,63,二、窒息 窒息发生原因,严重颅底骨折的患者，颅底出血流向气道造成窒息颈部外伤后局部血肿压迫气道至窒息胸部外伤、肺淤血时突然咳嗽咳出的血块阻塞气道至窒息进行CRRT治疗时抗凝过度造成呼吸道出血倾向引起窒息呼吸道感染分泌物增多、咳嗽无力或吸痰不及时造成痰栓阻塞气道拔管至喉头水肿、喉痉挛发生窒息鼻饲流质喂食太快、量太多，造成反流至窒息脑外伤后颅神经损伤、运动神经元疾病吞咽障碍造成误吸大咯血出血量大，抢救措施不到位造成窒息,64,窒息防范措施,护士要经常评估呼吸道通畅程度，特别是拔除气管插后4小时内禁食、禁水2、加强护理观察，严
30、密监测SPO2及呼吸的变化防止喉头水肿的发生3、加强呼吸道护理，包括翻身、叩背、雾化吸入、吸痰、加强气道湿化、温化，防止气道干燥形成痰痂4、对严重颅底骨折出血量大的患者尽早插管，以免气道阻塞5、对颈部外伤有血肿压迫气管情况的患者应加强观察，必要时紧急处理。,65,窒息防范措施,6、对胸部外伤有肺挫伤者，加强血氧饱和度监测，观察咳嗽咳痰情况7、进行CRRT治疗的患者需做凝血三项监测，防止出血倾向发生8、鼻饲流质每次150-200ml，肠道营养尽量用胃肠泵匀速输入，喂食后抬高床头30o加强观察防止反流9、对脑外伤患者和运动神经元疾病吞咽障碍者，采取鼻饲流质10、对大咯血患者做好抢救准备，备好插管盒
31、、吸引器、开口器、舌钳、简易呼吸器等，必要时头低脚高位,66,三、液体外渗至局部组织坏死,液体外渗发生原因1、外周静脉应用高浓度、刺激性大、高渗透压的药物，如去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾、甘露醇等2、静脉条件不好，抢救时加压输血、输液3、选择伤肢末梢循环差，输血输液时容易导致组织坏死4、转运或搬动病人时穿刺针穿破血管或穿刺导管脱出,67,冻伤、烫伤的预防,1、对使用冰帽、冰毯行脑复苏者应注意保护好耳廓、后枕部的头皮皮肤，可加垫毛巾2、使用热水袋时应掌握温度，不能使热水袋直接接触患者皮肤，使用红外线灯时保持有效距离，有人在旁管理，避免同一部位长时间受热3、加强监护，注意皮肤颜色，定时更换体位，避
32、免局部皮肤长时间冷敷或热敷,68,五、肺栓塞、下肢静脉血栓形成原因：,1、多发长骨骨折脂肪滴栓塞肺动脉2、风心、房颤病人的血栓脱落至栓塞3、长期卧床病人，因下肢血液回流障碍导致下肢静脉血栓形成4、危重患者高凝状态5、腹腔镜术后引起的气栓及下肢深静脉血栓,69,预防肺栓塞及下肢静脉血栓形成,1、对于多发长骨骨折的病人要加强病情观察，注意有无胸骨后疼痛或胸疼，有无神志变化等2、风心、房颤病人要观察心率、心律的变化，防止栓子脱落阻塞肺血管或下肢静脉3、严密观察长期卧床患者，加强翻身，必要时应用下肢弹力袜，据医嘱应用抗凝剂。4、对于腹腔镜手术患者，术前应用弹力绷带保护下肢循环5、抗血栓泵的应用每天2次
33、，每次30min，防止肺栓塞及下肢静脉血栓形成6、加强肢体锻炼,70,六、静脉炎 发生原因,、侵袭性操作，如深静脉置管、PICC置管等2、静脉留置针的使用3、使用及留置时间太长，没按规定更换导管4、置管操作不严格无菌操作5、置管后消毒及更换敷料不及时,71,七、危重患者的安全转运危机危机发生原因：,1、危重患者在转科、入院、检查（CT、MR、B超、DSA、拍片、高压氧）等检查途中没有做好充分的准备：如氧气袋、转运呼吸机、监测仪器、转运途中用药等导致危机发生2、转运前各种引流管没有夹闭3、搬运时各种管道预留位置不够或患者的手没约束好，造成管道脱落4、颈椎、胸腰椎、骨盆、四肢骨折，搬运不当再次损伤
34、或呼吸心跳骤停5、在转运前仪器没有固定好6、机械通气、昏迷患者或咳嗽无力者搬运前没吸痰造成窒息缺氧等危险,72,安全转运措施,1、转运前先电话联系需行检查的部门或接收患者的病房，减少中转与等候，选择转运途中使用的仪器和药物，选择合适的运送人员2、机械通气患者在转运途中，需有供氧装置和简易呼吸囊，不能停呼吸机的患者，必需在转运途中使用小型呼吸机，并在转运前测试呼吸机的性能，正常运转后才能更换呼吸机。,73,安全转运措施,3、在转运途中必须保持静脉通路畅通、行心电、呼吸SPO2监测，有足够的备药，血管活性药物应有明显的标记，病人做检查时，护士需监测生命体征并记录4、昏迷患者需开通气道，插管和气切病
35、人在转运前必须先清除呼吸道分泌物，充分评估气道畅通程度确保途中安全，此类患者必须带有SPO2监测5、头颈部损伤患者需有颈托，有颅内压增高病人检查前需应用镇静脱水剂，血气分析异常患者转运前应作处理,74,八、翻身拍背的危险因素、发生原因：,1、胸骨骨折、多根多处肋骨骨折，特别是后肋骨骨折，胸廓不稳定，有槤枷胸情况，翻身叩背会引起骨折错位或骨折端刺破胸膜而引起气胸，刺破血管引起血胸2、颈椎、胸腰椎骨折病人没进行颅骨牵引或颈托保护，无胸腰椎保护措施，盲目翻身叩背，会导致呼吸心跳骤停、截瘫等危险发生3、骨盆骨折、耻骨分离、骨盆严重变形不稳定者，翻身过度会导致血管神经损伤的危险4、大出血严重失血性休克，
36、血压不稳定，翻身叩背会导致心跳骤停,75,翻身叩背时防范措施,1、胸廓不稳定，有槤枷胸情况，给予胸廓加压包扎，胸带固定，给予气垫床，尽量减少翻身，在行胸壁肋骨固定后但翻身幅度仍不能太大，尽量向健侧翻身，叩背不能太重，避免人为损伤2、在疑似有颈椎损伤患者需颈托固定，颈部两侧沙袋固定，垫硬板床，确诊有颈、胸、腰椎骨折患者采用轴线翻身，颈椎骨折患者在没有颅骨牵引前，尽量减少翻身3、对于骨盆不稳定者给予骨盆带固定，或行骨盆牵引术后翻身但幅度不宜太大4、对于大出血休克血压不稳定者严禁翻身，平卧、保暖等休克纠正后方可翻身、叩背,76,九、标识不清楚发生原因：,1、非静脉用药没有明显标识：如鼻饲营养液、外用
37、冲洗液、膀胱冲洗液、气道湿化液2、药物或食物等过敏标识牌未挂3、隔离病人标识不清4、抢救药物、外用药、各项抢救物品标识不清，抢救时找不到或拿错5、多道微量泵使用没有明确标识,77,防范措施,1、非静脉滴注液体一定要标识写明“外用冲洗”或“空肠滴”“气道湿化”等2、有过敏史病人一定要有明确过敏标识3、有感染者，给予床边隔离，有隔离标识4、抢救物品、药品、器械有明确的标识，“四固定”管理5、多道微量泵同时使用时要有明确的标识6、高危药物一定有红色标识,78,标识要清楚、避免用药错误,护士需要标识清楚：护士需要核对的内容尽量放在显著的位置，不同剂量、不同品种应有显著的区别。,79,医源性低血糖或高血
38、糖发生原因,1、原有糖尿病病史，应急后血糖进一步增高，RI用量不足2、应用RI不及时监测BS或不能及时进食,80,严格控制ICU患者的血糖水平,重症患者即使没有糖尿病史，也常常会发生高血糖和胰岛素抵抗，研究证明ICU高血糖和死亡率密切相关，控制血糖正常能显著降低ICU住院患者的死亡率，范围6.1mmol/L,应用胰岛素的 过程中监测血糖避免低血糖的发生。,81,感染管理不到位发生原因,1、医务人员不注意手卫生2、有明显感染征象患者没有给予隔离措施和感染标识3、感染病人的用物没专人专用，用后不能严格消毒4、终末消毒不严格5、感染病人医用垃圾没有按规定处理6、公共用物感染病人用后没及时消毒如平车等
39、,82,ICU感染特点与急症和社区感染区别,急症和社区严重感染：以肺炎双球菌、葡萄球菌和病毒较为常见ICU严重感染的常见病原菌以：肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、鮑曼不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌等革兰氏阴性杆菌和白色念珠菌最为常见严重感染的定义：威胁生命的感染是严重感染严重脓毒症：脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍或组织低灌注或低血压状态,83,重视洗手,“洗手！洗手！”从儿时母亲的叮嘱，到工作时感染控制人员的要求，这一 简单且并不费时的 举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染发生率和病死率明显增加。调查发现ICU手卫生依从率全院最低。手卫生包括普
40、通肥皂和流动水洗手和用消毒剂擦手的过程。,84,病历书写不规范发生原因,1、书写字迹不清，有涂改、粘贴2、护理记录不及时、不规范，护理记录与医疗记录不一致：如死亡时间、手术时间、病情变化记录时间、创面大小描述等3、交接班书写不到位、不详细，法律知识缺乏,85,防范措施,1、书写工整，字迹清晰、语句通顺、表述正确、应用医学术语、标点符号正确、书写过程中出现错别字时，应用原色笔在错别字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹2、增强法律意识，护理记录及时到位，遇特殊记录与医生保持一致:如死亡时间、创面大小、深浅描述3、在护理记录过程中，及时与主管医生沟通，记录应当
41、具有连续动态反映的特点,86,护士操作与安全输液,新的护士条例中提出 护士的压力很大，对于错误性的医嘱是不可以执行的,87,这样杂乱能不出错吗?,工作状态下病房病菌数平均为3036.43cfu/m 3 ，治疗台平面细菌数平均为14.5cfu/cm2,88,89,推广安全输液为你我他,90,安全性,对医疗行业来说，安全是病人的基本需要。其它行业.产业都允许失败，允许出“ 废品”，但医学容不得半点闪失，更不能出点滴“次品”，因为生命属于每个人只有一次，生命不允许” 试验” ！ 面对病人： 医者有了如履薄冰、如临深渊的谨慎 也就有了全力以赴、永不放弃的坚持 也就有了小心翼翼、明察秋毫的求证,91,香
42、港卫生署六大病人安全工作目标： 提升用药安全 落实院内感染 提升手术部位的准确性 提升病人辨识的正确性 预防病人跌倒 鼓励异常事件通报 “六诀”： 用两种辨识法（手圈及床头卡） 听病患说出名字 看手圈资料（核对病患资料） 问病患处置名 思无误才能作 要输血双人行“三不”： 病患简称不可叫 资料错误不可作 辩识手圈不可拆,92,最容易犯错的10种情况：,时间压力 分散注意力的环境 工作负荷大 第一次倒班 休息几天后第一个工作日 睡醒或饭后的一个半小时 不正确的指示 过于自信的引导者 不准确的沟通 工作压力。,93,我院ICU10年来经验教训,94,有关导管梗阻引发的相关问题和纠纷,负压球堵塞：引
43、流不畅引起的腹胀，这是我们ICU常发生的，也是屡教不改的问题脑外科昏迷病人做CT后忘记打开尿袋开关导致极度烦躁脑外科昏迷病人更换尿袋忘记打开尿袋开关导致极度烦躁后病情变化转入ICU病人血肿清除术后注入尿激酶忘记夹闭或打开开关静脉输液忘记调节造成整个班次未进液体加床病人呼吸机管路挤压或呼吸机管路打折造成病人的严重低氧血症气道湿化不好形成痰痂造成气道阻塞导致严重低氧血症,95,有关静脉置管引发的相关问题和纠纷,锁骨上静脉置管造成气胸。特别是COPD、肺气肿、肺大泡患者胸腔积液静脉置管引流，护士值夜班误当静脉通道静脉置管接口脱开导致患者大量失血血栓形成患侧肢体静脉置管股静脉置管入腹腔，大量输液后血压
44、下降，腹部膨胀股静脉置管导丝进入血管，血管切开取出凝血功能不好患者静脉置管不顺利反复穿刺出现大的血肿,96,非计划拔管引发的相关问题和纠纷,烦躁患者：脑外伤、COPD呼吸衰竭等非计划拔管最多，往往要反复插管气切导管的脱落窒息尿道损伤术后尿管脱落食道术后十二指肠引流管、胃管脱落脑室引流管脱落引发的纠纷,97,其他细节问题对病人造成的伤害,热水袋保暖导致的烫伤，冰袋降温导致的冻伤气切导管气囊滑脱、偏心气囊导致的气管导管阻塞引起严重低氧血症病人牙保护问题：牙损伤和假牙镇静药过量引发的纠纷糖尿病患者或应激性高血糖患者静脉输液NS错用GS引发的纠纷标本错误或采集标本不合格引发纠纷手术室转来患者贵重物品丢失未保护病人隐私，与清醒病人发生争执,98,其他细节问题对病人造成的伤害,病人多，翻身扣背所用时间过长，其他病人呼吸机脱管百草枯中毒导泻、催吐后脱水、电解质紊乱、血压下降AOPP患者停用阿托品不及时观察引发中毒反跳，HR减慢，心跳停止妊高症患者血压的误判断压疮,99,最容易出问题的几个时间段,1.吃饭时2.交接班时3.集中翻身吸痰时4.夜间Why?How to do?,100,How to do?,对自己分管的病人认真负责对自己分管的病人了如指掌急救意识过硬的操作技术扎实的理论知识合作精神、团队意识站在前人的肩膀上思考问题,101,感谢聆听！,102,103,
