1、1*医院科室医疗质量管理活动记录手册科 室 _年 度 _*医疗质量管理科编印2目 录1.*重点疾病和重点手术指标分解2.*质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.*科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1 病历自查记录（每月一次）7.2 核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3 诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结3*重点疾病和重点手术指标分解科室 检测的重点疾病 重点手术肾脏内科 重13
2、肾衰竭重1 急性心梗 手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰心血管重15 高血压病（成人）重5 消化道出血消化内科重16 急性胰腺炎重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症内分泌科重9.3 为控制血糖的糖尿病无并 发症重7 细菌性肺炎呼吸内科重8 慢性阻塞性肺气肿重3.1 脑出血神经内科重3.2 脑梗死肿瘤内科 重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科 重4 颅脑外伤 手8 颅脑手术重6 累计身体多个部位的损伤 手1 髋.膝关节置换骨科重9.3 糖尿病下肢截肢术 手术3 胰腺切除手术重10 结节性甲状腺肿 手5 腹腔镜下胆囊切除术重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜 炎及脓肿 手12 乳腺
3、手术重16 急性胰腺炎 手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗 手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5 胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术普外科手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术重17 恶性肿瘤术后化疗 手18 乳腺手术乳腺外科手18.9 乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房术手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术胸腺外科手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术妇科手18.14 全子宫切除术4
4、手18.15 盆腔淋巴结清除术手10 剖宫产产科手11 阴道分娩*质量与安全指标体系序号 质量与安全管理指标 目标1 平均住院日 12天2 择期手术患者术前平均住院日 3天3 入出院诊断符合率 954 手术前后诊断符合率 955 病案首页主要诊断符合率 100%6 急危重症抢救成功率 807 清洁手术切口甲级愈合率 978 住院病历合格率 90（无丙级病历）9 不良事件报告率 9510 院内急会诊到位时间 10分钟11 治愈好转率 9012 麻醉死亡率 1013 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率 100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%15 法定传染
5、病报告率 100%16 医嘱、处方合格率 9517 急救物品完好率 100%18 急诊留观时间 72小时20 门诊病历书写格式合格率 9021 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%22 开展成分输血比例 85%23 用血适应证合格率 100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率 100%25 术前准备制度落实，执行率 100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率 100%27 不良事件报告制度的知晓率 100%28 员工对患者安全目标的知晓率 90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率 50%30 入组完成率 70%31 上级医师对诊疗方案核准率 100%3
6、2 出院小结规范 100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%34 手术离体组织送检率 100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率 95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100%537 术后患者诊治效果随访率 90%38 病历在 2 个工作日内归档达95， 7 工 作日 达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率 100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控
7、工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护
8、理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单姓名 职务 职责组长副组长组员6*科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所
9、有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。科室诊疗小组职责1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。3、每日查房至少 2 次（上午、下午各一次） ；新入院患者，诊备注：（变更）7疗组长 48 小时内必须查房一次；疑
10、难重症患者随时查房。4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达 99%。8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达 80%以上；诊疗组内的上级医师做好对
11、下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。附表：科主任 姓名 专业技术职务 电话 分管床位诊疗组长 1组员组员诊疗组长 28组员组员备注：（人员变动后调整）备注：（人员变动后调整）年度科室质控工作计划1.一月份 2.二月份 3.三月份 4.四月份 5.五月份 6.六月份 7.七月份 8.八月份 9.九月份 10.十月份 11. 十一月
12、份 12. 十二月份 年度质量与安全教育计划1.一月份 7.七月份 2.二月份 8.八月份 3.三月份 9.九月份 94.四月份 10.十月份 5.五月份 11. 十一月份 6.六月份 12. 十二月份 月科室病历自查记录缺陷病历记录表： 病案号 责任医师 存在问题月科室核心制度落实自查记录制度 落实情况 制度 落实情况会诊制度 死亡病历讨论制度三级查房制度 医患沟通制度疑难危重病历讨论制度 病历书写规范制度输血管理制度 手术分级管理制度交接班制度 术前讨论制度首诊负责制 抢救上报制度改进措施： 10上月存在问题改进效果评价 ： 月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录检查要求：每月 2-3 项，
13、一季度一个循环或每月各项均进行检查条款 检查方法 存在问题4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南。通过检查病历督导医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。查看病历，检查病情评估执行情况及是否具备法定资质；4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。检查病历中三级医师查房制度落实情况；治疗组长对危急重症病人应在 24小时内完成查房，提出诊疗意见；4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。检查出院病历：1首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划
14、等。2病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 3病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 检查病历：1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。2.动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。4621 有患者病情评估与术前讨论制度。2查看病历：术前讨论：根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前
