1、压疮相关新知识及要求 安徽省合肥市第一人民医院 伤口护理中心 王胜琴 ,目录,2016压疮诊疗规范目前我院对护理压疮存在问题 护士对压疮管理存在问题 护士长对压疮管理存在问题 压疮追踪人员对压疮管理存在问题今后我院压疮管理建议,压疮定义：依据2007年美国国家压疮组（NPUAP）将压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或这些外力共同作用而导致的局部皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤”。常发生在骨隆突处，因骨隆突处与外在物体表面接触面积较小，所承受的压力较大，在两者相互摩擦、压迫之后，便易导致该区域的软组织受损，而产生压疮。导致压疮发生的外在因素主要有界面压力、剪切力、摩擦
2、力及潮湿的环境。2016年4月13日，美国国家压疮咨询委员会，将”压力性溃疡”更改为“压力性损伤”。,附加的压力性损伤定义： 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮定义,局部组织因受长期压力的压迫,局部血管受压,血流受阻,细胞缺血,组织供应氧及营养缺乏,局部的细胞坏死溃疡,发生压疮的因数,压疮发生的原因
3、,外源性因素内源性因素,造成压疮外在性因素,压力摩擦力 剪力潮湿,垂直压力,压力是指每单位面积承受垂直加压于皮处表面的力量。正常微血管的压力介于12-32mmHg，若当压力超过32mmHg可能就会就使组织受到压迫，使供应的血流量降低。而当一个70mmHg压力持续2小时以上作用于一部位，该部位的组织就会死亡。因此压迫的时间越长越容易形成压疮。,摩擦力,摩擦力是两个表面接触的物体作相对运动时 ,互相施加的一种物理力 摩擦力的成因 ： 物体在另一物体表面滑动时,存在于两接触面间的一种阻止物体运动作用力 ,其摩擦力方向与运动方向相反 摩擦力会使皮肤被强行移除,剪切力导致的病生理改变,剪切力通常是因骨头
4、及皮下组织的移动在皮肤产生的牵扯的力量。如，当病人半坐卧位时，床头摇高的角度30度，则会对骶尾部的皮肤产生一种拉扯的力量。剪切力会使皮下血管受到扭扯，血管被拉、扯、扭曲甚至断裂，造成局部的血流供应受损，使组织溃疡坏死。,潮湿,汗水、伤口引流液外渗、大小便失禁等，常会造成皮肤潮湿。潮湿容易使皮肤变软，易因摩擦而破损。,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小
5、于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮危险因子的评估,压疮危险因子的评估,建议：1）使用有效及可信的压疮危险评估工具，确认相关危险因素及压疮高危人群。 2）依据美国伤口造口失禁护理学会的建议，使用有效及可信的压疮危险评估工具，确认相关危险因素是压疮预防的第一步。国内患者建议采用Braden及Norton量表做为压疮临床的初步评估工具或指标。3）压疮危险因素的评估应用于患者入院或会诊时完成的第一次评估内容。 4）患者入院后，24小时内评估一次， Braden评分小于12分每周评估一
6、次，当病人情況发生变化时随时评估。,Braden压疮评分表,压疮的预防,压疮的预防,1）每天进全身骨凸处皮肤检查。 2）平躺时，手肘、脚跟及骶尾等骨凸处部位，应以保护垫保护，但避免使用中空环形保护垫（如气圈），因其导致静脉循环受阻。3）失禁患者，应指导并协助其进行排训练。无法训练者，应保持肛门会阴部皮肤的清洁与干燥。4）避免按摩骨凸处或皮肤发红部位。,压疮的预防,5）平躺抬高床头时，应配合下肢抬高以减少剪。除有特殊禁忌者，否则床头摇高勿超过30。6）绝对卧床的压疮高危病人应至少每2小时翻身一次。 7）协助绝对卧床的压疮高危病人侧躺时，背部与床面之夹角勿超过30，并于两腿膝盖、脚踝间夹枕头。 8
7、）坐轮椅压疮的高危病人，最好每隔15分钟移动或抬高臀部，每小时变换姿势。9）针对压疮高危患者，建议使用具有减压效果的支持床面，如特殊泡棉床垫、气垫床等。,压力的预防,床上装置,压疮的分期评估,一期压疮,在完整的皮肤上给予指压时红斑不会消失 ，但是皮肤尚未破损 ，通常位于骨头突处 ，这是皮肤 溃疡的先前表现。在颜色较深的皮肤上可能不容易观察 ，若局部颜色和周围皮肤不一样时就需注意皮肤颜色较深的患者可能摸起來会痛，硬 ，热 ，冰等,此新定义再度强调皮肤是完整的 ，但看起来有一些改变 ，如颜色 ，感觉等 .,二期压疮,表皮完全损失及部份真皮损失，为表浅溃疡 伤口底部是红或粉红,发亮或干的，没有腐肉或
8、 瘀伤 ，充满完整没有破或者破的水泡 此时期不该被用来描述撕裂伤 ，烧伤 ，尿布疹 ，浸润或擦伤 瘀伤有可能是疑深层组织损伤,三期压疮,全层皮肤缺损 ，已穿过真皮层，伤及皮下脂肪 组织 ，但筋膜仍是完整 ， 故不会看到肌肉 ，骨头 ，韧带组织 。会出現腐肉 ，但不阻碍伤口深度观察 ，伤口基部不痛 。 不同解剖位置 ，其深度会不一样 。在鼻樑 ， 耳朵 ，后脑勺 ，脚踝等处没有皮下脂肪 ，其三 度压疮非常浅 ，在脂肪很多的部位 ，则可能会很深 ，骨头及韧带是不会被看到或摸到 。,四期压疮,全层皮肤缺损，并且暴露出骨头 ，韧带 ，肌肉 在伤口 床上可见到腐肉或痂皮 ， 常会有口袋型及隧道型伤口，骨
9、头及韧带是可被看到或摸到 ，伤口基部不痛，伤口经久不愈合 ， 要 考虑到是否有骨髓炎 。,可疑深层组织损伤,常 被 称为密闭压疮，紫色压疮，深层组织伤害，因重压或剪力导致皮下组织损伤 ，使得局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色 ，或出现充血性水泡 ，伤口可能继发于和周边相比不一样的皮肤感觉 ，如疼痛 ，坚硬 ，粘稠有点像挤出的青春痘般糊糊的 ，或触摸在颜色较深的皮肤上易观察，在伤口床上有一薄的水泡 ，或发展成薄痂皮，即使有适当治疗，有可能会快速地进展侵犯到其他组织,不可分期,当伤口完全被焦痂或腐肉覆盖，无法清楚看见伤口基部时，则无法判定伤口等级。,不可分期,评估 ；腐肉或痂皮被清除 ，露出伤口底部
10、，及真正全层皮肤缺损，伤口底部被腐肉或痂皮覆盖 ，导致无法深度 ，期別才能被确定 在脚跟的稳定痂皮（干的 ，紧密的 ，完整的 ，沒有红或变动的 ）可以提供身体自然的生物屏障，绝对不可清除 。美国国家压疮咨询委員会 （ 特別强调 ，因脚跟循环差 ，在跟骨和皮肤之间的皮下组织很少 （没有肉 ）， 若坏死组织被清创 ，骨髓炎及其随后的截肢危险机率是非常高 。此部位应避免再度被重压 ，而此处痂皮应保持干燥及完整 。有很多临床照顾者使用优碘涂抹来保持痂皮干燥及消毒 。 除非脚跟伤口感染 ， 伤口周围产生发红 、有渗液、松 动 、发臭或有脓液， 才需适当地处理伤口 。,压疮的伤口评估,压疮伤口评估,1）每
11、天进一次压疮伤口或者覆盖辅料情况的评估并记录。2）压疮换药时评估应包含压疮等级、部位、伤口面积、深、渗出液、伤口床外观、周围皮肤状況及有无潜、隧道或瘘管等。测量伤口最长为长（头到脚的方向）与此互相垂直的最宽为宽。压疮评估工具中潜、隧道或瘘管的位置是以时钟方向来表示，而渗出液的部分除评估量的多少外，还要评估其颜色（澄清、带有血色或血等），性质（液质或脓）、伤口渗出液总量的评估，通常是以较主观的方式进，如少量、中量及大量或是以+，+，+表示，但这样的评估方式较可信，且同评估者可能会有一样的看法。,伤口测量技术,伤口面积测量法表面描图法拍照数字成像,伤口容积测量法线性测量立体照相测量术制模或容水量,
12、伤口记录,钟表式描述及记录:除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有有隧道或腔洞的伤口。,Wound assessment and document,伤口记录,四分法,25%,75%,伤口记录,一般性描述与记录:伤口的部位、形状、颜色、范围及深度如：尾骶部，不规则形，黑黄红混合型伤口，范围5cm6cm1.5cm。,渗液的定量,Mulder GD. Quantifying wound fluids for the clinician and researcher. Ostomy Wound Manage . 1994;40(8):66-69Bates-Jensen B, Ovingto
13、n L. Management of Exudate and Infection in Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals 2007Wound Care Essentials: Practice Principles ，Baraonski, 2011Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Rep Reg 2000;8:34752,压疮伤口护理,1）
14、对病人作全面性的评估。2）移除导致病人压疮的危险因素。 3）依据TIME伤口基部准备原则进行处理，依据TIME伤口床准备原则对敷的使用建议如下： T：指伤口有坏死或正常的组织，如腐肉、坏疽或正常的肉芽组织等，未达成移除坏死或正常组织的治疗目标，建议进行外科清创手术或使用具有清创功能的保湿敷料，如亲水性胶体敷料、亲水性凝胶敷料、亲水性纤维敷料、海藻胶敷料或泡棉敷料等。 I：指感染或发炎，治疗目标为控制感染或发炎，因此建议使用具有抗菌成分的亲水性纤维性敷料、海藻胶敷或泡棉敷料。,压疮伤口护理, M：指伤口床的潮湿不平衡，主要治疗目标为维持伤口潮湿平衡。若伤口为干燥伤口，则建议使用亲水性凝胶敷料，保
15、持伤口呈湿润状态。若伤口为少量或无渗出液，可用透明薄膜敷料；若伤口为中量渗出液时，则建议使用亲水性胶体敷料、亲水性纤维敷料、海藻胶敷或泡棉敷。伤口为大量渗出液，则需采用海藻胶敷、泡棉敷、高吸收性敷或是造口袋。 E：指伤口边缘没有推（缩小）或有潜，治疗目标为促进上皮推，因此建议进清创或皮肤移植。,压疮的愈合量表,压疮伤口愈合评估,其内容包含三个层面：1）伤口的面积（长宽，0-10分），伤口面积=0为0分，伤口面积24.0 为10分；2）渗出液的量，没有渗出液为0分，少量为1分，中量为2分，大量为3分；3）伤口的组织型态，伤口已被上皮组织完全覆盖为0分，上皮组织呈粉红色或由伤口边缘、伤口中央长出新
16、生组织为1分，肉芽组织2分，腐肉或坏死组织为3分，坏疽为4分。三个层面分数相加为总分（0-17分），当总分为0分时，表示压疮完全愈合。,Push量表填表说明,评估范围：分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。使用范围：该评分最高为17分，PUSH评表分用于及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清创前赞不评，变为开放性伤口时进行评估。评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时
17、或住院期间压疮未愈者于 出院时进行出院评估。,Push量表填表说明,压疮面积（长宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长宽以估计伤口的面积（单位cm2）。渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。(干涸：内层敷料无浸渍，湿润：内层敷料可轻微浸渍，潮湿：内层敷料浸渍明显，饱和：内层敷料潮湿并已渗透，渗漏：敷料饱和渗出液溢出内层和外层敷料。 干涸：记录为无渗液；湿润：记录为少量渗液；潮湿：记录为中量渗液；饱和及渗漏：记录为大量渗液。）,Push量表填表说明,创面组织类型：4分坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床
18、或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。2分肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。0分闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。,目前我院对护理压疮存在问题,护士对压疮管理存在的问题与对策,存在的问题：1.护士对压疮分期概念不清楚 2.患者压疮实际情况与护理病历不符合（包括患者有压疮，但病程未体现；患者有压疮，护理措施未填写等；）3.护士压疮预防及护理措施知道不全、防压疮设备不够，健康教育落
19、实不够4.患者压疮风险评估不正确（包括评分与实际不符合等） 5.护士对压疮上报流程不熟悉6.护士对我院选择的评估表不知，或者对具体包含内容不知,护士对压疮管理存在的问题与对策,对策：1.加强培训（床边、晨会、专业组、片内、院内） 2.监管、指导、考核、反馈、总结、分析3.增加防压疮设备，培训使用方法。4.与科室危重病人质量检查结果挂钩,护士长对压疮管理存在的问题与对策,存在的问题：护士长重视程度不够压疮上报压疮分期部分未填写，护士长首次督导不及时或者不认真。（压疮最终结局评估部分缺乏没发现，高危患者无防压疮标识或者有标识无措施）科室未建立压疮登记表，无季度总结分析III期及以上压疮护理会诊落实
20、不全，I期压疮存在不报和漏报现象。,护士长对压疮管理存在的问题与对策,对策：1、护士长重视2、压疮上报后，护士长督导正确性以及表格的填写完善情况并且真正落实查房检查护理病历已经追踪单的书写情况。）3、科室建立压疮登记表，完成压疮月统计及季度质量分析交片负责护士长4、III期及以上压疮复杂病历需申请护理会诊，带领全科人员重视及学习。,压疮追踪人员对压疮管理存在问题与对策,存在的问题：压疮追踪人员知识结构不统一压疮追踪人员，时间、精力不够压疮追踪人员职责不统一，明确度不够医院管理信息系统不完善,压疮追踪人员对压疮管理存在问题与对策,对策：1、压疮追踪人员知识结构集中培训2、压疮追踪人员组队，(专业组与管理组各一名)合理安排时间3、压疮追踪人员需不定期组织培训及会议，职责统一，明确责任4、协助完善医院管理信息系统5、每组负责的片区指导科室护士长完成压疮月统计及季度质量分析，集中完成片区月统计及季度质量分析交伤口中心完成院压疮质控季度质量分析,今后我院压疮管理建议,1、全员重视与参与2、加强培训、学习、考核3、加强督导4、增加防压疮设备4、充分发挥信息化的功能,压疮追踪表,不可避免压疮上报评估追踪表压疮上报评估跟踪表,感谢聆听，批评指正！,
