大型群众性活动安全许可申请表(标准样表).doc

大 型 群 众 性 活 动安 全 许 可 申 请 表承 办 者 活动名称 申请时间 2 活 动 基 本 情 况活动名称起止时间活动地点/路线场地面积/里程额定容量拟发售票数活动内容 3 承 办 者 情 况名 称职 务身份证件种类和号码安全责任人联系电话职 务联系人联系电话场 所 管 理 者 情 况名 称职 务主要负责人联系电话职 务联系人联系电话现场临时设施建筑物搭建单位情况单位名称企业类型 企业注册号主要负责人 职 务保 安 员 情 况保安公司名称职 务主要负责人联系电话受雇保安员数量 备 注 4 承 办 者 意 见（承办者印章）年 月 日场 所 管 理 者 意 见（场所管理者印章）年 月 日