1、血栓与止血功能检测与临床,郑州大学第三临床医学院袁恩武 教授 主任技师TEL:13838179316E-mil:,一、凝血与抗凝机制的病理生理基础二、止凝血障碍的实验室检查,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的作用,血管受损 血管收缩(0.2s) 止血 血液粘稠 止血 内皮细胞
2、 PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 释放暴露内皮下胶原 激活 内源性凝血 止血 TF释出 外源性凝血 止血,神经反射,内皮素 血管紧张素,vWF,一、血管壁的作用,一、血管壁的作用,1、血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,2、正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,二、血小板的作用,血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP
3、 TXA2等) 血管 加速 () 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程,增强血管壁的抵抗力,减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处,形成白色血栓释放活性物质,促进血小板聚集,增强血管收缩促进凝血过程血块收缩,形成稳固血栓维持血管壁的完整性,毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮肤、粘膜出血为主,内脏出血少见创伤后即刻出血,持续时间较长压迫止血有效,止血后不易复发输血或输血制品效果差有遗传性和获得性,常用筛选试验如下:毛细血管抵抗力试验(CRP)出血时间(BT)血小板计
4、数(PLT)血块收缩试验(CRT),一期止血,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个,按罗马字命名的有12个,以及高分子量激肽原(HMWK),激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生,其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk,称Vitk
5、依赖因子除TF外,都存在于血浆;除FIV(Ca2+)外,均为蛋白质。正常情况下,所有因子都处于无活性状态,凝血分为三个阶段,两个途径(内源性、外源性),第一阶段:凝血酶活酶形成第二阶段:凝血酶形成第三阶段:纤维蛋白形成,IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+,正常凝血过程(瀑布学说),PF3(磷脂) 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWK K,XII XIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子(III),XI XIa,IIa、IXa X
6、IIa、K,IX IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,参加因子:,X Xa,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PK K,四 、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞 肝细胞,吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,体液抗凝作用,AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC,(肝和内皮细胞合成),TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或
7、内脏出血难止为主创口延迟性出血难止,持续时间较长压迫止血效果欠佳输血制品有效,但易复发有遗传性和获得性,二期止血缺陷,常用筛选试验如下:活化的部分凝血活酶时间(APTT) 凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原含量测定(Fg)凝血酶时间(TT),五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a (+) 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 (+) 水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等,t-PA u-PA内皮细胞(肾小球),PLG,血小板聚集,(-),(-),最重要的生理性抗凝系统,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血创口以渗血为特征,难于止血,尤
8、其损伤部位血凝块易溶解,对抗纤溶药有效多为获得性(由组织创伤或手术、挤压造成的),纤溶系统,观察纤溶活性变化,常用筛选试验有:优球蛋白溶解时间(ELT)纤维蛋白(原)降解产物测定(FDPs)D-二聚体测定(DD),凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞,止凝血障碍的实验室检查,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查,标本采集,病人准备:药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药,如APC、避孕药抗凝: 抗凝剂:109mmol/L枸橼酸钠1:9 试管:真空抗凝管、塑料试管注意事项:采血顺利、混匀充分;立即送检,2h完成。,血管壁检测,出血时间测定 将皮肤毛细
9、血管刺破后,血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做!参考值 2.3-9.5min,10min为延长,意 义,BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常:血小板无力症或药物 影响(如阿斯匹林、潘生丁) 血管壁异常:遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子,血管性假性血友病(VWD)、DICBT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病,血小板检测,血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。,临床意义,MPV增加: 血小板破坏增加而骨髓代偿功能
10、良好者 MPV增加是造血功能恢复的首要表现 MPV减低: 骨髓造血功能不良,血小板生成减少 MPV随血小板数持续下降,是骨髓造血功能衰竭的 指标之一 有半数白血病患者MPV减低 PDW增高: 表明血小板大小悬殊,见于AML、巨幼贫、CML、脾切 除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等 PDW减低: 表明血小板的均一性高,无临床意义,主要凝血试验临床应用,活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP,活化部分凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验,APTT只反映因子水平,并不反映凝血因子是否活化,APTT实验方法,参考范围32
11、-43秒,受检者较正常对照值延长6s以上才有意义,白陶土(接触因子激活剂)部分凝血活酶(脑磷脂)Ca2+,凝固时间,血浆,APTT的临床意义,APTT延长: 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏; 血友病甲、血友病乙 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时,但敏感性略 差;如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时血中抗凝物如凝血因子抑制物 肝素水平增高肝素治疗的监护:一般在肝素治疗期间,APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜均需测血小板计数,使其维持在正常范围内,若低于50109/L需暂时停药 溶栓治疗时,ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍APTT缩短: 见于血液呈高凝状态
12、,DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验,PT实验方法,参考范围 平均值为(121)s,超过正常对照值3s为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶(含TF)Ca2+,PT的临床意义,PT延长: 先天凝血因子异常如I、II、V、VII、X因子中一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查 后天凝血因子缺乏,如肝脏疾病、肝硬化(大多数凝血因子由肝脏合成)、维生素K缺乏(可见于阻塞性黄疸)。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长,因此可用作DIC的检测)、 口服抗
13、凝药(可密定、华法林,PT最敏感)、肝素等PT缩短: 高凝状态:DIC早期,心梗、脑血栓形成,深静脉血栓 形成,口服避孕药,PT时间缩短,但并不常见,1.凝血酶原时间比值(PTR) PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.152.国际标准化比值(INR) (WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式) INR= PTRISI ,参考值为0.-1.,INR,采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量,使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2.5)3活动性静脉血栓、反
14、复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短:表示高凝状态,不适用INR的三种情况包括,INR不适用于测定口服抗凝药初期病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆,血浆纤维蛋白原测定 Fg,参考值:2-4g/L 意 义 减少: 1先天性纤维蛋白原缺乏症,原发性Fg减少、原发纤溶 2DIC晚期(消耗过多) 3严重肝病 增高: 1高凝状态:血栓性疾病,急性炎症、手 术创伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性:部分正常老人,妊娠晚期,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆
15、,凝固时间,标准凝血酶,参考范围:16-18秒, 以超过正常对照3秒以上为有病理意义,TT的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下,如低(无)纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症等(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高,如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等 3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多TT缩短 较罕见,异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短 用链激酶,尿激酶作溶栓治疗时,可用TT作为监护指标,以控制在正常值的2-5倍为宜。,纤维蛋白(原)降解产物(FDP),FgDP,Plasmin,纤维蛋白原,纤维蛋白降解产物(FDP),来源:Fg、可溶性纤维蛋白、纤维
16、蛋白多聚体、交联纤维蛋白被纤溶酶降解参考范围: 300g/L ,视为病理状态,表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D-二聚体500g/L时,就可以确定有血栓形成,D-二聚体临床意义,D-二聚体水平增高见于继发纤溶症,作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、弥散性血管内凝血(DIC),陈旧性血栓时不增高另外,妊娠时D-二聚体也有升高,但很高的D- 二聚体水平则预示有并发症,如先兆子痫溶栓治疗的监测,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下 治疗3日时的血小板计数低于50109/L
17、 APTT延长2倍以上提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原为1.21.5gL,凝血酶时间在正常的1.52.5 倍,FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效,并在较安全的范围 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL,提示血管持续性闭塞,其敏感度及特异性分别为96.2和93.1; D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高,4-6h达到溶栓前2-3倍,24h仍可高于用药前水平,血浆抗凝血酶活性测定AT,参考范围:108.5%5.3%临床意义: 1.活性增高:可导致出血,见于血友病、白血 病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2.减低:可导致血栓形成,见于先天性和获得 性抗凝血酶缺乏症(获
18、得性的见于血栓前状 态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病),一期止血筛选试验应用,二期止血筛选试验应用,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白(原)和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。 筛选试验 可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验,FDPs()、D-二聚体():表示纤溶活性正常FDPs(+)、 D-二聚体():表示原发性纤溶FDPs()、D-二聚体(+):FDPs假阴性FDPs (+)、 D-二聚体(+):表示继发性纤溶,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变: vWF等。血小板检查:数量、粘附、聚集试验凝血因子测定:纠正试验、直接测某种凝血因子纤溶活性过度测定: 原发性和继发性,弥
19、散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性 白血病低于50109/)2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低 于1.0/,急性白血病低于1.8/)3.血浆FDP超过200/(肝病超过60g),或- 二聚体(-)水平较正常对照值增高4倍以上4.较正常对照值延长或缩短3以上(肝病超过5), 延长10以上或缩短5以上5.抗凝血酶活性(:)低于60%(不适用于肝病);6.可溶性纤维蛋白单体复合物()增高7.血浆因子:低于50%(肝病必备)以上有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断,思考题1.一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用2、二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用3.简述DIC实验室诊断标准,Thanks! Good bye !,