1、加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气,多中心描述性研究结果,ICU中的机械通气,前瞻性研究参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9 ml/kg压力支持通气时压力支持水
2、平19 cmH2O呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择 = 仅仅是医生的选择,定容通气,其他名称容量控制(volume control)辅助/控制(A/C, assist/control)参数设定一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivity特殊：f, Vt, Pause%, fl
3、ow pattern,机械通气的模式,参数MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp),定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量和呼吸周期的设定,机械通气的模式,定容通气时潮气量的选择10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg,流量时间曲线,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,压力时
4、间曲线,吸气,呼气,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,容量时间曲线,吸气,呼气,Time (sec),Volume (ml),TI,机械通气的模式,pressure,flow,气道峰压, Ppeak,平台压, Pplat,PEEP,定容通气(VCV),机械通气的模式,呼吸力学监测(1)呼吸系统的顺应性动态顺应性Crs, dyn =静态顺应性Crs, st =,肺顺应性下降,Time (sec),Paw (cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PPlat(Decreased Compliance),Norma
5、l,PIP,机械通气的模式,呼吸系统的顺应性(1 ml/mmHg/kg BWt)新生儿 3 - 5 ml/mmHg婴儿10 - 20 ml/mmHg儿童20 - 40 ml/mmHg成人70 - 100 ml/mmHg,机械通气的模式,静态顺应性无肺部疾患的气管插管患者50 - 70 ml/mmHg动态顺应性极少应用,机械通气的模式,导致顺应性下降的原因肺实质改变ARDS，（支气管）肺炎，肺水肿，纤维化表面活性物质功能障碍ARDS，肺泡肺水肿，肺不张，误吸肺容量减少气胸，膈肌抬高,机械通气的模式,pressure,Ppeak,Pplat,Pzf,吸气阻力, Raw,机械通气的模式,呼吸力学的监
6、测(2)吸气阻力Raw = or =,容量重新分布粘弹性stress relaxation,组织阻力气道阻力,气道阻力增加,Paw (cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),机械通气的模式,呼吸力学的监测(2)吸气阻力Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4层流Venturi定律 P = flow2 x Kl/r2湍流,机械通气的模式,气道阻力 正常值新生儿30 - 50 mmHg/l/sec婴儿20 - 30 m
7、mHg/l/sec儿童 20 mmHg/l/sec成人 2 - 4 mmHg/l/sec,机械通气的模式,导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿（哮喘，气管炎，肺水肿）肺气肿（气道压迫）异物肿瘤所致狭窄,机械通气的模式,呼吸力学的监测(3)时间常数() = R x C测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度,机械通气的模式,Pressure,吸气相,呼气相,Time/Tau,机械通气的模式,呼吸力学的监测(3)时间常数()PA(t) = (Pplat - PEEP) e-kte =2.718k = 1/ =1/(R x C),机械通气的模式,时间常数成人（正常值）
8、2 x 0.10 = 0.20”术后气管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患儿5 x 0.01 = 0.05”,呼出气残余Tau容积容积 0 0%100% 1 63% 37% 3 95% 5% 599.9%0.1%,机械通气的模式,pressure,flow,PEEP,Paw,肺泡压Palv,37%,Time,机械通气的模式,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小）慢反应肺泡（时间常数较大）,c,C,r,R,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau
9、,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,机械通气的模式,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,No PENDELLUFTbecause of constant flow flow,吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)流量触发(flow trigger),吸气触发的方式压力触发,P (cmH2O),呼气末气道压力下降= 患者开始吸气
10、= 呼吸机开始送气,吸气触发的方式压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即气道压力为-2 (8) cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,呼气管路,呼气末,吸气触发的方式流量触发,呼气流量 90%的最小PEEP肺开放静态P-V曲线的低位转折点以上2 cmH2O,患者的处理,肺或胸廓限制性疾病的患者肺部疾患晚期肺纤维化晚期ARDS腹部疾患大量腹水其他胸廓异常脊柱后凸畸形,患者的处理,胸廓异常导致的限制性疾患,TV ,Palv,
11、Physiologic dead space,Pleural pressure,Cardiac output SHOCK,PvO2,PaO2 ,MV PEEP,Palv PAP,V/Q mismatch or shunt,患者的处理,胸廓异常导致的限制性疾患减少死腔通气的方法降低分钟通气量纠正低血容量,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松
12、,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强,漏气时的表现,Volume (ml),Time (sec),对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,CO2潴留,PaCO2 = 单纯增加分钟通气量可能有害首先应除外VCO2产量过多或死腔通气增加的可能存在内源性PEEP时反而减少肺泡通气量,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气,移动电话对呼吸机的影响,
