1、 农 村 留 守 儿 童 调 查 问 卷亲爱的同学：你好！我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打 “”号，填空题将结果填在题后的（ ）内性别 年龄 年级 第一部分 留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入
2、来源：A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B 父亲（2）隔代监护：A 祖父母 B 外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A 文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上3、监护人主要责任：A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他4、对被监护人的态度：A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A 有
3、B 无3、帮监护人干家务情况： A 常做 B 偶然做一些 C 不做第二部分 留守儿童心理状况一、 性格：A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上2、母亲的文化程度：A 文盲 B 小学 C 初中 D 高中以上3、父亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上4、母亲在外务工时间：A 1 年以内 B 1-3 年 C 3-5 年 D 5 年以上5、父母一般多长时间回来一次? A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式： A 电
4、话 B 书信 C 不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念 B 有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意 B 愿意，但希望常回家 C 不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A 常说 B 有时说 C 不愿说15、愿意和老师说心
5、里话吗？ A 愿意 B 说一点 C 不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A 时常有 B 有时有 C 没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A 父母不在，缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他原因（ ） 19、你喜欢班集体吗？A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢 20、你内心有压力吗？ A 比较大 B 一般 C 没有21、你喜欢交朋友吗？A 喜欢 B 一般 C 不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往，孤僻三、理想：你将来
6、最想干什么？（ ）第三部分 留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A 喜欢 C 一般 D 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是（ ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在： A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A 满意 B 比较满意 C 不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况：A 满意 B 比较满意 C 不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（ ）四、
7、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（ ）2、家里有人辅导你学习吗？A 有，能全面辅导 B 有，但是只能辅导一部分 C 没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A 满意 B 比较满意 C 不满意 4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1 小时 B 2 小时 C 3 小时2、有人监管你看电视吗？ A 有人管 B 有
8、时有人管 C 没有3、家里有人督促你的学习吗？ A 有 B 没有4、监护人监管你学习的情况：A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度： A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A 积极参加 B 有时参加 C 不参加7、监护人主动与老师联系情况：A 经常联系 B 有时联系 C 不联系 8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A 有 B 没有 C 不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？ A 愿意 B 不知道 C 不愿意 10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ）11、你的道德行为习惯： A
9、好 B 较好 D 较差12、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为 C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人E 其它不良行为（ ） 13、你的不良生活行为习惯主要是：A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 E 早恋 其他二、学校教育、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？ 有 没有 、你的老师做家访的情况： A 随时有 B 至少一学期 1 次 C 一年或几年 1 次 D 没有、你所在的学校开家长会的情况：A 每学期 12 次 B 每年 1 次 C 不清楚 、你是否有逃学或辍学后复学的情况? A 有 B 没有、你在刚过去的这一学年是否是留级生？ A 是 B 不是6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A 有 B 没有7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A 有 B 没有8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？ 有 没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次一年或几年次 没有、村干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次一年或几年次 没有、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动： 随时有 至少一学期一年或几年次 没有、村上是否有留守儿童活动阵地？ 有 没有、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：有 没有、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：有 没有、村、社是否有留守儿童花名册：有 没有
