1、ICU去定植策略是否增加细菌耐药性,2,导语,病原微生物在人体的定植可能是引起临床感染很重要的一个环节。比较普遍的观点认为，ICU实施去定植策略可以减少相关感染。因此，对ICU患者实施去定植治疗可能成为感染防控的新方法。,3,一、重症患者为何要进行去定植治疗,金黄色葡萄球菌既是人体的共生菌又是致病菌。它在人体以3种方式定植，包括持续携带（20%）、间歇携带（60%）和非携带者（20%）。除腋窝、腹股沟、消化道外，前鼻腔是主要定植部位。,4,一项对急诊患者多部位金葡菌定植筛查（前鼻腔、口咽部、手掌、腹股沟、肛周、伤口以及导管穿刺部位等）研究显示，前鼻腔是45% 的MSSA和MRSA的唯一定植部位
2、。而对鼻腔局部去定植治疗后，多数患者其他部位的金葡菌也同时消失。Wertheim等认为定植是“清除与吸引力相互作用的净效果”,5,但是，定植与感染之间关系并不都是因果关系。Robicsek等发现，住院期间发生MRSA感染的患者中，只有67%的患者入院时发现存在鼻腔MRSA的定植。对于免疫缺陷或受损者，定植菌是发生感染的重要病原菌来源。一项荟萃研究发现MRSA定植患者发生感染的几率是MSSA定植患者的4倍，提示不同类别的细菌定植对后续感染发生也有重要影响。,6,研究证明，无论是在患者入院时或住院过程中，细菌定植都增加了以后发生医院获得性感染（HAI）的风险。MRSA定植与ICU患者的短期预后直接
3、相关。Huang SS随访了存在MRSA定植的出院患者，随后的18个月有30%的患者发生了MRSA导致的感染。说明MRSA定植是这一超级细菌感染的长期危险因素。Nestor等对MRSA定植患者的长期预后研究发现，MRSA定植的患者出院后90天发生MRSA相关感染的再入院率及病死率均显著高于无定植的患者。,7,二、去定值策略与细菌耐药性改变,不少研究显示，MRSA去定植在ICU是一个有效的感染措施。早在2006年，菏兰已经把金黄色葡萄球菌的去定植策略写入相关指南。而2%莫匹罗星和2%葡萄糖醛酸氯己定因为价廉高效、依从性好，成为使用最多的局部去定植药物。,8,氯己定是一种具有对包括金黄色葡萄球菌在
4、内的广谱抗菌活性的局部使用抗菌药物 其抗菌活性优于碘络酮，并有良好的延续抗菌作用。近年有多个ICU患者使用氯已定全身皮肤擦浴去定植的研究。,9,莫匹罗星是一种抑制细菌蛋白与RNA合成的抗生素，在体外对链球菌及金黄色葡萄球菌具有极优的抗菌活性。因为极易分解，一般不全身用药，是目前最常用的去除MRSA定植的药物。,10,去年发表的由 Lennie等进行的一项减少ICU患者耐药菌的定值与传播的干预措施研究显示，改进手卫生同时对ICU所有患者氯己定擦浴，可以明显减少ICU各种耐药菌的检出率，MRSA更为明显。Climo等在成人ICU进行的一项多中心研究发现，使用2%氯己定擦浴可使VRE/MRSA的总体
5、检出率下降23%，血流感染下降28%。在儿科ICU研究也发现,2%氛己定擦浴可以降低36%菌血症的发生。但两项研究均显示金黄色们萄球菌所致的菌血症的发生率降低并不明显。,11,Huang SS等的ROC前瞻性研究，比较了普遍性去定植与针对性筛查隔离及针对性筛查后去定植治疗两种策略对ICU感染的顶防作用。在干顶方法上分为针对性筛查与隔离、针对性筛查隔离并去定植处理（在定植者鼻腔内使用莫匹罗星及全身氯已定擦浴）及普遍性去定植（所有入组者均鼻腔内使用莫匹罗星及全身氯已定擦浴）三组。,12,研究结果发现，普遍性去定植组MRSA的临床检出率所有病原学相关的血流感染发生率显著低于其他两组，MRSA相关的血
6、流感染的发生率也明显降低，针对性筛查与隔离组的预防效益最低。遗憾的是这个研究不能把莫匹罗星的独立作用从联合方案中区分出来。也有研究发现，使用莫匹罗星去定植和莫匹罗星耐药MRSA的发生相关，可能造成莫匹罗星耐药MRSA的播散。,13,近年来，莫匹罗星耐药及治疗失败的发生越来越多，特别是存在多部位MRSA定植的患者治疗中更加明显。金黄色葡萄球菌按其对莫匹罗星的敏感性分为三类：莫匹罗星敏感的金黄色葡萄球（MICs512mg/ml）。,14,MRSA通过mupA基因介导发生低水平莫匹罗星耐药。而通过ileS2-编码质粒传播则与高水平莫匹罗星耐药相关。无论低与高水平莫匹罗星耐药金黄色葡萄球菌的出现均与莫
7、匹罗星用于MRSA去定值有关。不同的是，初次使用莫匹罗星对低水平莫匹罗星耐药的MRSA尚能清除，但容易再次定植。高水平莫匹罗星耐药菌株的出现与莫匹罗星去定植失败是直接相关的。莫匹罗星耐药菌株对其他抗生素如庆大霉素、甲氧西林也有耐药。,15,氯己定的耐药问题也不明了。MICs值测定变异很大，难以确定有意义的折点，目前临床上不能有效监测氯已定敏感变化。氯己定擦浴去定植策略虽然能降低MRSA相关血流感染发生率，但会在优势MRSA菌株中筛选出高氯己定MIC相关qacA基因。因此，金葡菌对氯己定敏感性是否降低，目前难有定论。,16,常规使用莫匹罗星用于MRSA去定植增加莫匹罗星耐药性的危险性。Caffi
8、ey等观察了造成莫匹罗星耐药危险因素，发现有三个因素可能增加了莫匹罗星的耐药危险:一年内的耐药莫匹罗星；一年内发生过铜绿假单胞菌感染;一年内使用过头抱菌素。世界各地报道的耐莫匹罗星金黄色葡萄球菌分离率差异很大，其中西斑牙为11.3%，美国为13.2%，特立尼达和多巴哥为26.1 %，中国为6.6%，印度为6%,韩国为5%，而最高的土耳其为45%。分率的差异是否与不同地区使用莫匹罗星去定植的策略不同有关?目前没有研究报道，但莫匹罗星耐药似乎呈现一种上升的态势。因此若使用莫匹罗星常规对MRSA去定植，应该重视莫匹罗星耐药的金黄色葡萄球菌的出现并予以监测。,17,三、总结与展望,由于ICU患者的危重
9、状况使机体原有的屏障功能与抗病清除能力明显改变，重症患者机体定植细菌的意义才更为重要。金黄色葡萄球菌特别是MRSA为ICU中重要的感染病原微生物，其定植是相关感染发生的重要环节。近年来关于重症患者细茵定植的研究也主要要集中于此，多数研究显示，ICU去定植策略可以减少MRSA相关的感染发生。,18,普遍性去定植策略在ICU似乎显示出更良好的效果。但随着普遍性去定植策略的应用，莫匹罗星及氯己定的耐药性会发生相应的改变。特别是莫匹罗星，现有的研究已经显示莫匹罗星耐药率明显增加。所以，若在ICU的去定植策略中常规使用莫匹罗星，就必须进行莫匹罗星耐药状况监测。目前没有研究能明确氯己定的耐药状况。但依据一般规律，随着氯己定去定植策略的广泛应用，其耐药性状况必然会发生变化。进一步对MRSA耐氯己定耐药基因以及敏感性监测的研究，可能更具临床意义。,19,谢谢！,20,21,
