1、疑难病历讨论,病例讨论,患者，女，33岁。因“发现血钾低2年余，心慌1月余”入我科。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎结核病史，既往血管瘤切除病史，否认外伤史，否认药物食品过敏史。,现病史,患者2年前体检发现血钾低（具体不详），间断服用果味钾治疗，之后患者定期复查，血钾最低曾达到1.9mmol/L。1年前患者出现间断性双下肢浮肿，活动后加重，伴饮水量增加，约3000ml，24小时尿量约2500ml，尿色淡黄，尿频。夜间排尿次数增多，每晚约4次，无尿急，尿痛。1月前患者无明显诱因出现心慌，复查钾离子发现钾离子浓度为2.7mmol/L，为进一步诊治来我院。病程中患者无发热寒战，无咳嗽
2、咳痰，无胸闷气短，饮食睡眠佳，大便正常，体重未见明显变化。,查体,患者身高157cm，体重52kg，体温：36.7，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。营养中等，发育正常，神清语明，步入病室，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动不明显，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张及手术瘢痕，腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。,辅助检查,生化系列： 尿常规：ALT:53U/L 尿比重：1.010 AST:47U/L 血常规：ALB:49.3g/L Hb ：105g/L HCO3-:33.6mmol/L
3、HCT:33.4% K:2.82 mmol/L PLT:313*109/L CL-:96.0mmol/L 尿2M:645.11ug/LCa2+：2.09 mmol/L Mg2+：1.02 mmol/LTCH:5.34mmol/L TG:0.48mmol/L ,辅助检查,醛固酮卧立位试验：,余检查正常 。患者入院期间血压均正常。,诊断？,诊断,鉴于患者存在低血钾、代谢性碱中毒，高醛固酮血症，入院后血压均在正常范围内,Bartter综合征,治疗,百能100ml 阿拓莫兰 1.8g Qdivgtt5%葡萄糖100ml 舒血宁20ml Qdivgtt螺内酯20mg Tidpo氯化钾缓释片 0.5g T
4、idpo吲哚美辛 20mg Tidpo,患者诉饮水量降低，排尿次数减少。,Bartter综合征,理论学习,Bartter综合征是1962年由Bartter等人首先报道的具有低钾血症，代谢性碱中毒，高醛固酮血症，对血管紧张素II的加压性反应减弱，血压正常及肾小球旁器增生等特征的一种少见的肾小管功能异常的疾病，属常染色体隐性疾病。发病原因是由于编码肾小管上几个关键离子泵的基因突变，导致相应离子通道转运障碍。Bartter综合征又可分为经典型Bartter综合征，Gittelman综合征和新生儿Batter综合征。,发病机制,Na+-K+- 2 Cl-协同转运子（NKCC2）新生儿Batter 管腔
5、侧Na+,K+,Cl- 细胞内Na+,K+,Cl- 管腔侧ATP调节的K通道（ROMK) 新生儿Batter细胞内K+ 管腔 特殊的氯通道（CLCNKB） 经典型Bartter细胞内Cl- 血液,NaCl重吸收减少，到达致密斑的NaCl增多，刺激肾素的分泌，继而引起血管紧张素II、醛固酮的升高。远端肾单位NaCl增加及高醛固酮血症共同促进了Na+与K+，H+的大量交换，促进了低钾血症及代谢性碱中毒的形成。,发病机制,被动扩散 细胞内管腔中Na+ 噻嗪类利尿剂敏感的Na+-Cl-协同转运子 Gitelman （NCCT） NCCT基因变异使Na+,Cl-不能在远曲小管重吸收，导致NaCl丢失，容
6、量减低，刺激R AS，造成醛固酮增多，促使K+,H+从皮质集合管的分泌，形成低钾性代谢性碱中毒,临床表现,经典型Batter综合征表现多种多样，典型的症状为在6岁前起病，多数患者有肌无力，甚至抽搐，多尿多饮，呕吐，便秘，喜盐，易脱水等。Gitelman综合征的发病年龄较晚，通常在20岁以后，可无症状而由常规的实验室检查发现，或表现为间歇性的疲乏，肌无力，痉挛等，无或仅轻度生长发育迟缓。,Batter综合征和Gitelman综合征的鉴别,临床表现,新生儿Batter综合征：是Batter综合征中最严重的类型，早期的特征是母亲不明原因的羊水过多，常导致在在27周-35周之间早产。羊水过多是胎儿多尿
7、的结果，表现为尿中氯增多，钠、钾、钙、PGE2 均在正常范围内。出生后依旧多尿并持续4-6周，往往导致严重的水电解质失衡，这些患儿有严重的特征性高钙尿症，可因肾钙沉着导致肾衰竭。血和尿PGE2均升高，且肾素、醛固酮均升高,临床表现,新生儿Bartter综合征患儿表现多样，常有特征性的外貌，如消瘦，肌肉细小伴突出的前额、眼睛大、耳朵突出、嘴角下垂的三角形面容，另外还可以有发育障碍、斜视、神经性耳聋。,诊断和鉴别诊断,本病诊断主要依据典型的临床特征及肾脏特殊病理改变确定。但需与以下疾病相鉴别。假性Bartter综合征：亦可表现为低钾性代谢性碱中毒，但无肾小管病变，可见于长期使用利尿剂，一些消化道及
8、营养异常（如呕吐、厌食、婴儿长期少氯饮食等）、囊性纤维化、先天性氯泄症等疾病。,治疗,经典型Bartter综合征：补充氯化钾是主要的治疗措施，补钾量视患者肾脏失钾量和每日需钾量而定。单纯大量补钾可因进一步促进醛固酮合成而促使钾从肾脏丢失，因此有必要同时加用保钾利尿剂如螺内酯以更有效改善低钾血症及伴随症状。,治疗,环加氧酶抑制剂已成为治疗的有效药物，吲哚美辛最为常用。它能改善多尿，低钾血症以及前列腺素增高带来的全身症状，并能提高患儿的生长率。,消炎痛,治疗,Gitelman综合征除了补充钾盐及抗醛固酮药物外，镁的补充十分重要，可以补充氯化镁。由于Gitelman综合征患者无高前列腺素尿症，吲哚美
9、辛在这一类型的Bartter综合征中无明显作用。,吲哚美辛,治疗,新生儿Bartter综合征治疗最重要的是纠正水电解质紊乱。根据患儿丢失及需要量口服及静脉补充盐溶液。由于在出生后2-3周内尿钾丢失少，可在2-3周后再予补钾，可以使用保钾利尿剂如螺内酯减少尿钾的丢失，有助于改善全身状况，但亦会使尿钙升高及发生尿钙沉着症。,治疗,环加氧酶抑制剂是这一类型的一线治疗药物，吲哚美辛应用最广泛，它能减少盐的丢失，减轻低钾性碱中毒，也能部分改善尿的浓缩功能，但不能防止尿钙沉着症。对怀疑有这一类Bartter综合征 的母亲不宜使用吲哚美辛，因 其对胎儿的动脉导管及肾脏的 发育有影响，因此推荐出生后 4-6周使用。,吲哚美辛,
