1、实用机械通气技术,武汉市三医院ICU 徐亮,对机械通气的感性认识,需要上呼吸机？ 需要插管？ 模式和参数？ 烦躁不耐管怎么办？ 什么时候拔管撤机？,内容提要,一、机械通气的目的 二、有创通气的适应症 三、有创机械通气中的模式选择和参数设定 四、机械通气中的镇静与报警处理 五、撤机指征及方法,一、机械通气的目的,机械通气的理性认识,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持器械：精密的电子气泵（呼吸机） 支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为治疗导致呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终
2、目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,二、适应症与禁忌症,急性呼吸衰竭 脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者 电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止 肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）,慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 重症急性肺水肿药物治疗效果差者 严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗,应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不 仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。 目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。 逐渐
3、强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。,具体指标,经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍30cmH2O时心搏出量下降，40cmH2O可造成肺气压伤 湿化器：37,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -2 cm H2O,-2 cm H2O,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速触发灵敏度,关于P
4、EEP,PEEP85%）潮气量： 5-8ml/kg通气频率：15-25bpmPEEP:10-15cmH2O肺泡峰压：低于30-35cmH2O吸呼比：延长吸气时间，甚至反比,AECOPD通气策略,通气模式：SIMV+PSV吸入氧浓度：50%潮气量： 8-10ml/kg通气频率：8-12bpmPEEP: 5cmH2O以下吸呼比：1:1.5-2,心源性肺水肿通气策略,通气模式：SIMV+PSV或者A-C模式吸入氧浓度：100%潮气量：8-10ml/kg通气频率：10-15bpmPEEP: 5-10cmH2O吸呼比：1:2,通气模式选择的原则,碳酸血症性呼吸衰竭，初期多选择完全控制通气模式，后期及时改
5、为部分控制或自主通气模式。 低氧性呼吸衰竭，多采用部分控制或自主通气加PEEP，定压型通气模式对改善氧合更有利。 选择SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,四、机械通气中的镇静与报警处理,应激反应： 心率、血压及心肌氧耗的增加高凝状态胰岛素抵抗代谢率增加 蛋白质代谢增加 心理障碍： 梦魇、幻觉、偏执妄想、创伤后应激障碍,镇静分级,轻度镇静（ minimal sedation）, 神志清楚，能配合指令中度镇静（moderate sedation）唤之能醒，可能有记忆,深度镇静 （deep sedation）, 呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅慢,镇静评分,主观评分：理想的主
6、观评分方法为容易 计算和记录并能准确描述患者镇静状 态，目前多种评分，无“金标准” 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉 阻滞剂时判断镇静程度（BIS监测）,镇静评分,Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale， SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者,主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度,Ramsay镇静评分 SAS评分,常用镇静药物,苯二氮卓类药物（咪唑安定） 异丙酚 肾上腺素能2受体
7、激动剂（右旋美托咪啶） 氯胺酮 依托咪酯 精神类安定药（氟哌啶醇、氟哌利多）,异丙酚 负荷量： 1-2mg/h 维持量： 1-4mg/kg.h咪达唑仑 负荷量： 2-3mg 维持量： 0.03-0.2mg/kg.h,Speed of recovery after sedation,1. Chamorro C et al. 1996.2. Aitkenhead C et al. 1989.3. Wolfs C et al. 1991.,呼吸机发出警报的处理,有呼吸窘迫時:断开呼吸机,使用人工球囊检查管路+呼吸机参数监测吸痰若为气胸或气道阻塞,需立即解决 无呼吸窘迫時:找出警报的讯息,压力-时间曲
8、线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,五、撤机指征及方法,撤离指征,导致呼衰原发病因是否解除或正在解除 胸部外伤得到良好控制 心功能不全得到改善、呼吸中枢受抑已解除、呼吸肌麻痹已纠正 电解质（低血钾）已纠正通气能力 病人的呼吸力量或幅度是否足够 病人TV、VC或MV所能维持的水平 用床边肺功能测定判断氧合能力 反映肺内气体交换情况，根据血气判断 排除血液动力学异常,撤离的标准（通气功能）,VC10-15ml/kgTV5-8ml/kgFEV110ml/kg最大吸气压25cmH2O分钟通气量（静态）60mmHg或SaO290-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳
9、定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要,分次或间断撤离,SIMV：逐步减少呼吸频率PVS：逐步降低压力支持水平SIMVPVS：先SIMV再PSV,恢复机械通气指征,（1）30/min或较原基数增加10/min（2） VE增加5L/min（3） VT110/min或较原基数增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心 室传导障碍改变；ST段变化。（10）BP：舒张压100mmHg或原基数升高或下降20mmHg。 收缩压下降。,脱机困难的原因,原发病因未解除呼吸肌疲劳未得到有效治疗肺部感染未得到有效控制心理障碍,指南推荐意见,应用NPPV1
10、2小时病情不能改善应转为有创通气（E级） 有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（B级） 对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因（B级） 实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（ A级 ） 通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（ A级） 对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力（B级） 若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因（ A级 ） 术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（A级）,呼吸机有时是最有用的，但也可能是最致命的没有不好的通气模式，只有不恰当的选择没有最好的通气模式但有最好的医生,谢谢大家的耐心！,
