1、肺栓塞的诊断与鉴别诊断,代立志 安徽医科大学附属安庆医院,急性肺栓塞（PE）,血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。,流行病学特点,相对常见病 住院病人发生率0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二,误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在80%以上。 仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达25 %30% 合理治疗使病死率降至2%8% 再栓塞率高 1/3的患者发生再栓塞,流行病学特点,PE的发病机制和临床表现,PE和DVT不可分割
2、的关系,90%的PE继发于深静脉血栓(DVT)40%近端DVT患者并发肺栓塞PE往往发生于DVT后3-7天,肺栓塞易患因素,PE临床表现谱,因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, 临床表现谱很宽。从12 个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。,肺栓塞预后,10%患者症状出现后1小时猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压,常见症状,常见体征,实验室和影像学表现,D-二聚体多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气灌注扫描肺动脉
3、造影胸片心脏超声心电图动脉血气分析,D二聚体检测,是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92100，特异性差40%43% 阴性预测价值大，主要用于排除诊断。ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500 gL有排除诊断意义,D-二聚体的临床意义,D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。,下肢静脉超声,肺动脉血栓栓塞和
4、DVT关系密切肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像,加压静脉超声成像 （CUS）,通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE筛查的手段,加压静脉超声成像 （CUS）,CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95%CUS联合多排螺旋CT
5、检查能使部分患者排除或明确诊,加压静脉超声成像 （CUS）,A.血管超声（未加压） B.加压血管超声 C.CT示下肢静脉血栓,多排螺旋CT血管造影,能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损, 或完全性充盈缺损,远端血管不显影。诊断PE敏感性90% ,特异性78%100%, 有替代肺血管造影之势。局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE 。,多排螺旋CT血管造影,肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损,急性肺栓塞多排CT检查,多排螺旋CT血管造影,多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常
6、，可排除肺动脉血栓栓塞高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,肺通气灌注扫描,与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损不受血管粗细的影响, 对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患, 老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。,肺通气灌注显像,A 通气 B 灌注 C CT示右肺动脉血栓,肺动脉造影,是诊断肺栓塞的“金标准”通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用对
7、溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗,肺动脉造影,A 正常 B 肺栓塞,肺动脉造影,肺动脉造影显示清晰的血栓影,胸 片,典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异 如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛,心脏超声,右室壁运动幅度降低肺动脉高压/右心室高负荷表现偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。,心电图,典型表现为SQT波型多为非特异性,一过性 电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等,心电图,SQT典型波型,动脉血气分析,典型表现是低氧、低碳酸血症。20%以上患者动脉氧分
8、压正常,15%20%肺泡一动脉氧分压差正常。血气异常有提示意义,正常也不能排除PE,由于肺动脉造影的有创性检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择。,肺栓塞诊断,临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性误诊漏诊率高早期识别和诊断是难点,Geneva 评分,加拿大 wells 评分,Dutch 评分,肺栓塞评分的意义,1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及 PE发生率10%为可能性小（low）30%左右为中等（intemediate）65%以上为可能性大（high）,肺栓塞评分的意义,2.合
9、理的检查和排除手段根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。,常用检查诊断或排除PE的价值,绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议,肺栓塞高危患者,肺栓塞高危,PE中危和低危患者,肺栓塞中低危,基于Dutch评分的诊断流程,鉴 别 诊 断,一、心源性胸痛、呼吸困难 急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,鉴 别 诊 断,二、肺源性胸痛、呼吸困难 气胸 急性胸膜炎,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,鉴 别 诊 断,围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别,三、胃肠源性胸痛、呼吸困难 溃疡病 急性胰腺炎 胆囊炎、胆结石 反流性食管炎,鉴 别 诊 断,肺源性心脏病急性右室心肌梗死肺动脉高压急性心包填塞 大量快速静脉补液,围绕急性右心衰进行鉴别,鉴 别 诊 断,支气管扩张 肺 癌 肺出血 成人型呼吸窘迫综合征 心脏疾病所致咯血,围绕咳嗽、咯血进行鉴别,鉴 别 诊 断,心源性晕厥 非心源性晕厥,围绕晕厥进行鉴别,总 结,提高医生诊断肺栓塞的意识对有临床表现患者早期进行PE可能性评分根据可能性评分按规范化流程明确诊断根据PE危险分层选择合理的治疗方式,谢谢,
