1、脑血管病的临床康复,脑血管病的临床康复,脑卒中的临床康复,临床康复的项目康复治疗原则脑血管病后的功能障碍表现（包括运动言语感知认知社会适应）康复评定（内容目标和具体评定项目）运动康复治疗（急性期和恢复期）感觉障碍的康复治疗痉挛的康复方法失语症、构音障碍和吞咽障碍的康复认知障碍的康复注意障碍的康复泌尿功能的康复,脑卒中的临床特征,失去肢体正常功能，反射亢进，肌张力异常，协调运动障碍，平衡功能异常，感觉功能障碍，认知功能障碍，语言功能障碍。,（二）脑卒中的康复治疗原则,尽早床旁康复（神清平稳48小时后）病人主动参与，学-练-练-学-再练治疗循序渐进，重建正常模式综合治疗，评定贯穿全过程预防中风再发
2、合理用药，必要时手术治疗家属参与很重要，强化“康复一人幸福全家”“家属也是治疗师”理念重视心理疏导，训练持之以恒（早床好学坚持练，治评药术加心理，综合渐进防再发，家属参与早回家）,资料：肌张力-改良的Ashworth分级,标准 0级：正常肌张力。 1级：略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部
3、分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,4、异常姿势反射,紧张性迷路反射对称性紧张性颈反射（STNR） 非对称性紧张性颈反射（ATNR）紧张性腰反射（上半身向右转，右手屈左手伸，卧位转向健侧）,脑卒中运动恢复分期（Brunnstrom分期） （又称偏瘫运动功能评价）,瑞典学者Brunnstrom认为，中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质的过程，他将中枢性瘫痪的发生发展和恢复分为六个时期：弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常。康复及时和正确，可以不出现六期。驰缓期：1患者肢体失去控制能力，随意运动消失： 2肌张力低下; 3腱反射减弱或消失。痉挛期：患者出现以下特征之一，即可判定肢体功能进
4、入痉挛期 1腱反射亢进; 2肌张力增高； 3出现联合反应。联带运动期：以伸肌联带运动为主 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈、内翻 足 趾：屈曲 （P35）康复训练也按些分期进行。,Brunnstrom六期的运动功能改变,见下一个表驰缓痉挛联带部分分离全部分离正常,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,012345,I 迟缓期,II 痉挛期,III共同运动,IV部分分离运动,V分离运动,VI正常,治疗的目标,（四）康复评定与专科检查,脑卒中的康复评定急性期脑损伤严重程度的评定，运动功能评定，日常生活活动能力评定，其他功能障碍的评定。,临床判断意识的资料,2018/7/21,格拉斯哥昏迷评分
5、(GCS):（英国外科专家Glasgow1974年提出的昏迷评分指数，通过运动语言和睁眼三项相加分数示病人昏迷程度，简单、可靠。用于脑损伤和脑卒中）,非偏瘫侧运动反应（M）运动 6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应语言 5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音睁眼4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼,解释：评定时间2分钟。轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。最大得分1
6、5分，预后最好；最小得分3分，预后最差；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射,其他评定项目与内容,认知：MMSE、单侧空间失认视野：偏盲语言、吞咽：颜面、四肢的运动功能评定：肌张力：感觉：平衡协调：步态：ADL ：、,2018/7/21,,MMSE,2018/7/21,,偏瘫手的功能评定,实用手、辅助手和废用手的评定方法实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。废用手（
7、nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,2018/7/21,偏瘫手的评定方法,患者按规定逐项完成以下5个动作：健手在患手的帮助下剪开信封(患手协助剪信封)；用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链(患手空中拿钱包,健手从中取出钱)；用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上(患手撑伞10秒钟)；患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲(患手用大剪剪指甲)；用患手系健侧衬衫袖口的钮扣(患手系袖扣)。,2018/7/21,,肩关节半脱位的评定,肩关节半脱位（Glenohumeral subluxatio
8、n,简称GHS），又称不整齐肩（Malaligned shoulder），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。,2018/7/21,,Subluxation,Figure 3 Normal and subluxed shoulder,Figure 4,2018/7/21,肩手综合征（shoulder-hand syndrome, SHS）,SHS又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13月内，发生
9、率约为12.570，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤害。,2018/7/21,其表现为患侧膝关节迈步时屈曲减少，踝关节跖屈内翻，为使患侧迈出，骨盆代偿性抬高，下肢需画一个半圆才能将肢体迈出。,偏瘫画圈步态,2018/7/21,,快速轮替运动 指鼻试验 跟膝胫试验,平衡功能评定：共济运动,2018/7/21,,痛觉与 触觉检查,2018/7/21,,深 反 射,,病理反射检查方法,2018/7/21,,平衡步行能力评定：站起走计时测试,米处地上有一条彩带,Functional re
10、aching test,Timed up &go test起立-行走,其它测试:,三级平衡,2018/7/21,,2、Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-Meye
11、r评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,2018/7/21,,简化Fugl-Meyer运动功能评分法,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,2018/7/21,,日常生活能力评估,1.ADL Barthel 指数2.FIM（Functional independent measurement) 功能独立性评定包括6个方面：自我护理，大小便控制，体位转移，行走，交流和社会认知等,2018/7/21,,生活质量和心理评估,WHO
12、 QOL100（简明健康状况调查表） SDS（抑郁量表） and SAS（焦虑量表）,2018/7/21,,位置觉 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动. 分别演示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,评定后确定康复目标,由康复治疗小组共同制定近期：执行康复开始一个月内达到的目标远期：治疗三个月以后达到的目标达到：完全达到、部分达到、回归社会、回归家庭每月至少一次评定会议,中风偏瘫本质及恢复过程,过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗?： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化,五、
13、康复治疗,根据BRUNNSTROM分期进行康复治疗运用现代康复治疗技术: 运动疗法，作业疗法，物理因子疗法，言语疗法，心理疗法，康复工程，中医疗法。视频,脑卒中康复的基本条件,专业人员组成康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员 病房设置空间大小便利设施,一、运动功能的康复,急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨,运动功能的康复,恢复期康复上肢功能训练 ：PT与OT相结合下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。,痉挛的康复,药物治
14、疗 ：中枢性抗痉挛药:巴露芬周围性抗痉挛药:硝苯呋海因 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法,二、感觉障碍的康复治疗,建立感觉-运动训练一体化的概念上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育患侧上肢负重训练,感觉障碍的康复,纠正异常肌紧张、抑制异常姿势和病理性运动模式。施加感觉刺激时，防治加重痉挛。感觉障碍的训练：在运动功能训练时施加感觉输入、负重训练、深感觉障碍训练,四、失语症的康复五、构音障碍的康复六、吞咽障碍的康复七、认知障碍的康复八、注意障碍的康复九、泌尿功能障碍的康复,失语症的康复,构音障碍的康复,代偿性技术 ：发音训练克服鼻音化训练
15、韵律训练交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术治疗,吞咽障碍的康复,功能恢复性训练 直接训练间接训练 代偿性训练体位调整特殊吞咽手法 饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗 手术治疗,泌尿功能障碍的康复,临床发现膀胱功能障碍,残余尿50ml,逼尿肌正常或反射高,逼尿肌低反射性,尿道出口阻塞,定时小便程序监测残余尿量,间歇性导尿,泌尿科处理,测量残余尿量,六、脑卒中并发症康复,废用综合症过用综合症误用综合征肩关节半脱位肩手综合征,废用综合征（disuse syndrome）,定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。,局部废用,废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩
16、 废用性骨质疏松,全身废用,位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他,局部废用的康复,废用性肌无力及肌萎缩 的康复：每天作几秒钟机体最大力量的2030%的锻炼。作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。 PNF法,局部废用的康复,关节挛缩定时变换体位，保持良好肢位。被动关节活动自主被动关节活动机械矫正训练抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元失 去 控 制,异常原始的运动反射释放、运动模式异常,司令部大脑,前敌指挥部,肌张力增加肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节功能下降平衡反
17、应直立反应,共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式,后遗症期康复训练,a、维持性训练，利用残余功能防功能退化b、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）并 尽可能改善患者周围环境c、健侧代偿问题d、重视职业、社会、心理康复,家庭环境做必要的改善,门槛和台阶坡道蹲式便器 坐式便器厕所和浴室加扶手如果是家庭主妇，也可在厨房和清洁用具上加以改造,预 后,一般认为脑血管意外运动功能的恢复在13个月内可达到最大限度的恢复回复顺序是先下肢后上肢，肩早于手治疗效果与多种因素有关，一般经康复治疗后90的患者能重新步行和生活自理,本 章 小 结,本章课首先讲述了脑血管病和脑卒中的概念以及流行病学。论述了脑卒中的康复评定和康复治疗方法。重点讲解了脑卒中患者运动功能障碍的康复评定方法和治疗方法。了解了脑卒中并发症及其预防和治疗情况。思考题:1.脑卒中的三期分别是什么？2.脑卒中患者运动功能障碍的康复评定方法有哪些？布氏分期与康复训练的要点有哪些?4.脑卒中的并发症有哪些?肩手综合征的治疗方法？,谢谢,
