1、NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用,Name; March 12, 2009,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,利钠肽家族,6种心血管型肽：ANP（心房利钠肽，28肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。BNP （ B型利钠肽，32肽） 主要存在于心
2、脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。CNP （ C型利钠肽，22或53肽） CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。 Urodilatin（U型利钠肽，32肽） 由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNP和VNP研究不多,NT-proBNP的合成,NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻 (长约8 kb)1NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的BNP来源于心室细胞除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有
3、低浓度的BNP释放,1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:18112. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801,利钠肽的合成过程,DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIV,pre-proBNP1-134,单肽 (26 amino acids),利钠肽的生理作用,左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放 通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节: 钠尿排泄血管舒张 RAS系统抑制 其他 (如缺血),Baig, Am Heart J 1998;
4、135:S217,NT-proBNP与BNP的区别,BNP和NT-proBNP的清除:对肾功能的依赖程度一致,肌酐清除率（CrCl）和BNP（实心点）与NT-proBNP（空心点）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病患者。n1049，r -0.51，r2 0.26，p0.001,J Am Coll Cardiol 2006；47：5260,Contents,NT-proBNP的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性,超声心动图诊断心衰所遇到的问题,需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测
5、水平的影响多数医院无法提供24小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,研究设计和过程,前瞻性，盲性纳入599主诉为呼吸困难的患者纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计(从0-100%) 研究主要终点：NT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,入选患者包括各类常见的急
6、性呼吸困难的患者,个体人数,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,急性HF患者的NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难患者,NYHA,Class II (n=17),Class III (n=80),Class IV (n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP 水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP (pg/ml),P =.001,Januzzi et al, Am J
7、 Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,NT-proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP诊断急性HF的截点在300pg/ml时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,NT-proBNP VS 临床判断, P =.006联合评估 vs NT-proBNP, P =.04联合评估 vs 临床判断, P .
8、001,截定点 敏感性特异性PPV NPV 准确性300 pg/mL99%68%62%99%79%450 pg/mL98%76%68%99%83% 600 pg/mL96%81%73%97%86% 900 pg/mL90%85%76%94%87% 1000 pg/mL87%86%78%91%87%,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,截定点900 pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高,独立于年龄和肾功能,如何考虑年龄对NT-proBNP的影响？,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,1256名
9、患者参加的NT-proBNP国际合作研究（ICON STUDY）,研究背景,生产商建议125/450 pg/mL 截定点以排除在非急性条件下的HF125 pg/mL 用于患者75 岁99.7% 敏感性51.7% 特异性99.6% NPV450 pg/mL 用于患者75 岁99.0% 敏感性33.0% 特异性89.7% NPV,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,ICON STUDY表明对于 急性呼吸困难患者：300 pg/mL, 独立于年龄99% 敏感性60% 特异性98% NPV最佳的心衰排除截定点,131,1591,3438,5564,无论年龄,NT
10、-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NYHA class,无急性 CHF,II,III,IV,0,1000,2000,3000,中位 NT-proBNP pg/mL ,5000,5000,6000,300 pg/mL,急性HF的严重程度2,使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,诊断急性 HF: “三层截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,Krauser et al, J Card Failure, 2006;12:452,
11、急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有效,Krauser et al, J Card Failure, 2006; 12:452,急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有效,1 特异性 (假阳性),敏感性 (真阳性),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,女性男性无区分,曲线下面积, Females: 0.95 (P .001)曲线下面积, Males: 0.94 (P 75 岁 (n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总共,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/mL,所有5
12、0-75 岁(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/mL,所有 50 岁 (n=183),准确性,NPV,PPV,特异性,敏感性,最优截定点,年龄分层,处理灰区值,灰区值定义为介于排除 (300 ng/L) 和按年龄调整的纳入NT-proBNP值之间按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果在20%的患者中仍然存在了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要,ICON研究：急性呼吸困难患者NT-proBNP值位于灰区时，还应考虑以下疾病,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386,NT-proBNP值
13、位于灰区（Grey Zone）时，对于HF的鉴别诊断应考虑以下因素,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386,可引起NT-proBNP升高的常见疾病,冠状动脉缺血心力衰竭病史心肌疾病左心室肥厚限制性心肌病心尖球形综合征心肌炎中毒, 如化疗心脏瓣膜病心房颤动或扑动先天性心脏病,肺心病睡眠呼吸暂停肺动脉栓塞肺动脉高压 高排量 (分流)贫血肾功能不全严重疾病细菌性败血症烧伤ARDS卒中,无论是否诊断HF，灰区NT-proBNP值患者的预后比低NT-proBNP的患者差!,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 200
14、6; 98:386,急性呼吸困难患者的诊断流程,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性和特异性研究显示BNP和NT-proBNP都能很好诊断急性心力衰竭NT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断NT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解NT-proBNP升高的鉴别诊断,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP 300 ng/L的阴性预测值为98%, 优于BNP的100 ng/L应用于此对于诊断急性心力衰竭，NT-proBNP按年龄分
15、层为450/900/1800 ng/L 以对应75 岁能提高准确性因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且NT-proBNP位于灰区提示患者预后较差,Thank you for your attention,Roche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031China,This presentation is our intellectual property. Without our written consent, it shall neither be copied in any manner, nor used for manufacturing, nor communicated to third parties.,COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche,
