1、高血压治疗口诀,王华1945,联长早小併 (谐音：连长找小兵),高血压治疗的四大目标,（1）早期、高效、长期、平稳控制血压 水平；（2）预防(逆转)心、脑、肾等靶器官 的损害；（3）减少心、脑血管疾病的发病和死 亡；（4）改善生活质量。,现代降压治疗的策略,联联合治疗长长期治疗、应用长效制剂早早发现、早诊断、早治疗、早达标、早获益小小剂量开始併治疗併发症 、平稳降压,一、联联合治疗,降压药的联合应用,联合用药的意义：联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药用的适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危
2、人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合用药的方法：二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。,联合治疗最新策略（2+1/ 1+1模式）,利尿剂吲达帕胺缓释,CCB拜新同 络活喜,ARB替米沙坦 安博维 /ACEI,最好用药模式：在合适情况，选择合适药物，用于合适病人因时、因药、因病而宜避免一二三线选药。,配伍原则：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。,注意将指南与经验相结合。要
3、达标， 多尽早用2种降压药选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药利尿剂和/或阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。,优质达标、高效保护24小时平稳血压160/100mmHg患者2-4周不达标，调整治疗方案,SBP160mmHg或DBP100mmHg：,推荐在2-4周后评估是否达标,若不达标调整治疗方案,Hypertension. 2013;00:000000.,2013AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明,回顾10年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，早期达标的重要性日益提升,2003ESC/ESH高血压管理指南1,未提及达标时间，只推荐6个月血压不达
4、标需咨询专家,2005中国高血压防治指南2,大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值,2005年,2007年,2009年,2013年,2007ESC/ESH高血压管理指南3,高危患者达标应更加迅速。,JNC8指南6,开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案,ACC/AHA/CDC血压控制联合声明7,160/100mmHg高血压患者2-4周血压不达标应调整方案,2009中国高血压防治指南（基层版）4,1，2级高血压患者争取4-12周内使血压达标,2009日本高血压指南5,高危患者应在数周内使血压达标,1.Journal of Hypertension 2003, 21:101110532.
5、 2005中国高血压防治指南3.European Heart Journal (2007) 28, 146215364.中华高血压杂志2010 年1 月第18 卷第1 期 P11-30,5.Journal of Hypertension 2009, 27:212121586.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.2844277.Hypertension. 2013;00:000000.,18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周,这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压
6、治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周,SBP下降mmHg,血压下降mmHg,Heart 2011;97:1771e1775.,治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况,DBP下降mmHg,ACEI,ARB,CCB,交感神经阻滞剂,中枢2受体拮抗剂,*,噻嗪利尿剂,黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间,荟萃分析结果支持了1个月内不达标调整用药的指南推荐,50%的降压幅度出现在第1周,以第8周的降压幅度作为最大降幅（100%）,90%以上的降压幅度出现在前4周,75%以上的降压幅度出现在前2周,黑色实线：代表血压对治疗反
7、应的平均模式阴影部分：曲线的95%置信区间,Heart 2011;97:1771e1775.,治疗前8周的平均SBP下降情况:,早期达标，更少事件,早期达标的理由之一：,VALUE：1个月内有效降压可显著减少心血管事件,致死/非致死性心脏事件,致死/非致死性脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,早期降压有效患者*(n = 9336),非早期降压有效患者(n = 5663),*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.,*,*,0.88 (0.790.97),0.83 (0.710.98),
8、0.90 (0.810.99),0.89 (0.761.04),0.87 (0.751.01),Odds Ratio（95%CI）,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.,早期标,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组。,早期达标，满足医患迫切需求,早期达标的理由之二：,研究显示：医生和病人都期望较早控制血压,医生对达标时间的期望：,63% 期望1周内起效，94%期望2周内起效,59%期望2周内达标，92%期望4周内达标,病人对起效时间的期望：,调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、
9、神内科、内分泌科、老干科的医生,调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断,医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊,早期达标，提高医生和患者治疗信心和满意度,早期达标的理由之三：,若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用和患者心理负担,AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2：,在治疗早期评估是否达标,不达标可能需要加量、加药等,JNC8高血压指南中药物滴定策略：,起始单药治疗,起始联合治疗,2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后评估是否达标，不达标调整治疗方案,JNC8高血压指南1：,治疗开始后一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案,原药加量,
10、加用第二种药,起始单药治疗,加用第二种药,剂量调整,A,B,C,若不达标,若不达标,1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,2.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12. pii: S0735-1097(13)06077-4,早期达标对于患者的重要意义,治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险,治疗开始6个月内没有更换处方,治疗开始6个月内更换处方1次,治疗开始6个月内更换处方2次及以上,开始治疗6个月后至3年的停药风险,CMAJ 1999;160:41-6,入组22000名新诊断的门诊高血压患
11、者，研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响,7%,25%,P70岁）、体弱、合并严重肝肾疾病、口服药物较多、中低危患者，应该从小剂量开始，缓慢逐渐达标,对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。,五、併治疗併发症 、平稳降压,平平稳降压,平稳降压 平稳降压主要指 24 小时控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以降低心血管事件,平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则；降压不仅要求降低血压数值本身，同时要求关注降压的质量，平稳降压才
12、能达到降低远期心脑血管事件的最终目标。,平稳降压重点是有效控制夜间血压、晨峰血压和清晨高血压，提供24h持续降压效果。要领：尽量选择长效制剂；如长效CCB。酌情将全天用药1次或分次早晚服用。,併防治併发症,1、调脂冶疗 对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。调脂治疗参考建议如下： 首先应强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选他汀类药物（下表）。 血TC水平较低与脑出血的关系仍在争论中，需进一步研究。 他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AS
13、T)和肌酸磷酸激酶(CK)。,2、抗血小板治疗 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25 。 高血压患者长期应用阿司匹林应注意：（1）需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用 ，服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素 ，及其他应用阿司匹林禁忌症。,3、血糖控制 治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L
14、即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%。,4、控制高尿酸高尿酸血症除了可能引发痛风外, 还与高血压病、冠心病、高脂血症和糖尿病有密切的关系。有资料显示, 高尿酸血症患者高血压病发生率为8.1%13.6%, 糖尿病为5.1%15.7%, 高脂血症为32%66.5%, 冠心病为3.2%6.3%, 脑梗死为0.46%。,高尿酸相当于高血脂,国外近年来做了高尿酸血症与心血管系统关系的大规模临床调查, 现在基本上可以肯定高尿酸血症是心血管系统疾病的独立危险因素。有证据表明, 升高的血尿酸水平促进低密度脂蛋白胆固醇的
15、氧化和脂质的过氧化; 伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应,后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用; 而且还促进血小板聚集, 促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。,芬兰库奥皮奥大学的医学专家在新一期的知名医学杂志内科学文献上发表的一项研究结果认为: 在中年健康男性中, 高尿酸血症是预测心血管病死亡和其他原因死亡的独立的、明显的危险因素。他们指出, 血尿酸水平可作为一个简单可行、检测价格低廉的心血管病死亡危险标志物。,高尿酸血症的治疗策略一般认为无症状高尿酸血症无需药物治疗，只需调整饮食、避免肥胖、过劳、酗酒、精神刺激等来降低血尿酸水平，但合并有痛风、高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等疾病时
16、需药物治疗。,5、控制同型半胱氨酸 HcyHcy在临床上的应用主要作为心血管疾病，尤其是冠状动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险指标，它的浓度升高程度与疾病的危险性成正比。科学研究证实Hcy血症与心血管疾病性密切相关，Hcy浓度升高损伤冠状动脉及其它血管最终引起动脉粥样硬化及其他心血管疾病。同型半胱氨酸也是脑血管病的独立危险因素参与HCY代谢的维生素B6、B12及叶酸可使其水平出现不同程度的下降。采用这些无明显副作用的药物降低患者血浆HCY水平，有利于降低心血管疾病的发生率。,降压药三巨头,拜新同、氨氯地平、替米沙坦,拜新同,明显减少致残性卒中,显著减少致残性卒中,显著减少任何卒中/TIA,所有冠心病
17、患者（n=3825）,冠心病伴高血压患者（n=1975）,33,28,22,J Hypertens. 2005;23:641-8.Lancet. 2004;365:849-57.,拜新同的独特优势一,唯一被证实减少冠心病卒中的CCB,卒 中,P0.05,ACTION试验结果,J Hypertens. 2005;23:641-8.,“与安慰剂组相比，硝苯地平控释片长期治疗不增加死亡率及心肌梗死的风险。硝苯地平控释片组的死亡、心血管病事件或操作减少11%（p=0.0012），新发心力衰竭减少29%（P =0.015），冠脉造影减少18%（P 50禁忌症少，FDA唯一批准可用于重度心衰的CCB可掰开服用抗动脉粥样硬化作用强即使偶尔漏服一次，也能继续平稳控制24小时血压药物相互作用报道较少,卒中/TIA患者:选择络活喜的N个理由,有效减少心脑血管事件,有效控制清晨血压,全面抗动脉粥样硬化,安全,可靠,方便,证据充分,证据可靠,证据一致,值得信赖,谢谢收看,
