1、内科学病例分析及答案解析患者,男，32岁,建筑工人。主诉 外伤1天后出现呼吸困难。现病史 1天前于工作中从10 米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性加重。当时由120急救车送来医院。当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容，四肢凉,脉搏 130次/分,血压 60/30mmHg，腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。急诊外科手术 ,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。术中经过顺利, 术后血压逐渐回升。次日清晨,患者出现呼吸困难 , 进行性加重。体格检查 口唇颜面发绀,呼吸频率45 次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。辅助检查 血气分析
2、pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg， HCO3- 27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部 X 线片（见图5 ）,显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。问题1 该患外伤后合并何种并发症?根据是什么?问题2 在确诊 ARDS 之前, 如何排除左心功能不全或急性肺水肿 ?问题3 对于 ARDS 治疗应采取哪些措施?其中关键措施是哪一项?问题4 ARDS 行机械通气的指征上什么?问题1 解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 。依据：外伤失血性休克,术中大量输血; 进行性呼吸困难, 呼吸频率 45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症, 氧合
3、指数40% ，但病人因病情关系未做此项检查。（3）慢性肺源性心脏病（肺心病） 、右心衰竭 慢性咳嗽、咳痰30余年，气短伴下肢浮肿10 年；查体：肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏搏动阳性，三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音；心电图肺性 P 波，电轴右偏，重度顺钟向转位；X 线胸片显示肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽（大于15毫米） ，右室增大；有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀血的体征。据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。（4）型呼吸衰竭、肺性脑病 COPD 病史，明显呼吸困难症状，神志不清；血气分析示 PaO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg；严重低氧和二氧
4、化碳潴留。（5）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸血症，PaCO2 71.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO3 42mmol/L，明显高于正常值，由于二氧化碳分压增高，机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加，其增加的预计公式 HCO3-=PaCO20.355.58，故碳酸氢根预计值为29.38 40.54mmol/L，结合 BE 值考虑诊断代谢性碱中毒。问题5 如何治疗本例的并发症？问题5 解说 本例 COPD 患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性脑病；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。（1）肺心病、右心衰竭 经积极控制支气管肺感染，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和二
5、氧化碳潴留等综合处理后，随着呼吸功能的改善，肺动脉压的降低，右心功能不全亦随之缓解。部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。利尿剂：小剂量、短疗程、间歇给药，排钾和保钾利尿剂同时应用。常用药物有：双氢克尿塞25 50mg,氨苯喋啶50100mg，一日3次口服。一般用四天停三天。如效果不好可给速尿2040mg 肌肉或静脉注射。同时注意补充氯化钾。强心剂：选用作用短，小剂量，排泄快，一般为洋地黄化常规量1/22/3。常用制剂为西地兰 0.20.4mg/次,或者毒毛旋花子甙 K 0.125 0.25mg/次,加于 5%葡萄糖20 毫升静脉缓注。（2）呼吸衰竭、肺性脑病 强调抗感染 ，解除支
6、气管痉挛，保持呼吸道通畅和控制右心衰竭，纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗；重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。合理的氧疗：COPD 引起的呼吸衰竭多属于 型呼吸衰竭。主张低流量、低浓度和持续给氧。即给氧浓度25%35%，流量13L/ 分，24小时不间断吸氧，或至少保持在 15小时以上。建立人工气道和机械辅助通气：机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开；出现脑水肿时，可给20%甘露醇250毫升，降低颅内压，减轻水肿。适当应用呼吸兴奋剂，可有利于二氧化碳的排除。
7、（3）酸碱失衡 呼吸性酸中毒：主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症，治疗以改善通气为主。但对二氧化碳排出不宜过快、过低。PaCO2一般在5060mmHg 左右为宜，允许轻度高碳酸血症。这对氧代谢有利；呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：当 pH 小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物，5% 碳酸氢钠250毫升静脉滴注；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：此类型酸碱紊乱对机体影响最大，必须给予纠正。主要经静脉补充氯化钾。静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。案例短评 本例从症状入手，应用程序诊断法，提出基础疾病后，着重叙述并发症及其治疗原则。阅读本例应掌握右心功能不全，肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗
8、。姜，男，70岁，2000年2月4日入院。主诉 反复心前区疼痛13年，加重1 天。现病史 病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死” ，经治疗一个月好转出院。此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速（图32） ，积极治疗病情好转后入院。病来无晕厥，无气短及浮肿。体格检查 神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg，口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无
9、浮肿。辅助检查 心电图见图33。问题1 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救最为合理？解说 需要积极抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。该病人为一冠心病，陈旧性心肌梗死患者，即使出现非持续性室性心动过速，也应立即处理。对于室性心动过速病人的处理原则是如无显著的血液动力学障碍，首先给予药物治疗，如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速行
10、直流电复律。该病人当时出现明显的心绞痛症状，因此，最合理的处理是立即直流电复律，同时给予利多卡因静脉滴注。问题2 该病人13年前“急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立？目前诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？解说 该病人为一70岁老年男性，13 年前发病时57 岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）V1 4有病理性 Q 波，I、aVL 及 V4 6ST 段下移0.10.2mv ，T波倒置。因此，13年前的诊断是可靠的，目前可诊断为冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；心律失常，阵发性室性心动过速。进一步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造
11、影检查可得到证实。病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗、面色苍白，当时血压100/70mmHg，脉搏58次/分，心界略大，可闻及期前收缩。做心电图示 II、III、 aVF 的 ST 段抬高0.10.2mv，I、aVL 的 ST 段下移0.1mv，V3 6的 T 波倒置。问题3 入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？解说 当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显示下壁导联的ST 段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个，其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压升高，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也略减慢，因此尤其应注意的另一个诊断是急性
12、下壁心肌梗死伴右室梗死，应加做 V3RV5R 导联，并动态观察心电图的变化，进行心肌酶谱检测。心电图 V3RV5R 及下壁改变见图34。心肌酶谱： AST 68U/L，CPK 580U/L，CPK-MB 78%，LDH 1450U/L。问题4 结合以上检查，该病人目前最确切的诊断是什么？列出其诊断依据。解说 目前诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，再发急性下壁及右室心肌梗死；心律失常，阵发性室性心动过速。依据：病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心电图显示陈旧性前壁心肌梗死的改变；入院当日晚心前区疼痛，持续约15分钟，难以忍受，伴大汗，面色苍白，血压及心率有所下降。下壁 ST 段抬高、下壁异
13、常 Q 波及V3RV5R 导联 ST 段抬高。心肌酶谱升高； 图 32示典型室性心动过速改变。问题5 急性右室梗死的特点及治疗原则有哪些？解说 急性右室梗死很少单独发生，往往与下壁、后壁心肌梗死同时出现，临床上主要为体循环瘀血、右心衰竭及血压下降，心电图表现为 V3RV5R 导联 ST 段水平或弓背向上抬高0.1mv ，以 V4R 最敏感和特异，持续时间较短，因此，应及早做心电图。此外，伴发急性下壁心肌梗死时如 STIII 抬高大于 STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶学改变与一般心肌梗死相似。治疗上与左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，应扩张血容量
14、。在24 小时内可静脉滴注输液3 6L，直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压达15 18mmHg 。如此时低血压未能纠正可用强心剂，不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时人工心脏起搏。问题6 该病人下一步应如何处理？解说 该病人应择期做冠脉造影检查。结果发现左前降支和右冠脉病变，即双支病变。成功地置入两枚支架后康复出院。案例短评 该案例阐明两个问题，一是再梗死的诊断原则仍是临床表现、心电图、酶学和其它生化指标改变的实验室检查及核素心肌显像等综合判定。二是当临床上怀疑急性心肌梗死，伴血压下降时应及时加做 V3RV5R 导联心电图，以免遗漏对右室梗死的诊断证据。王，男，28岁。主诉 上腹隐痛2年
15、，晕厥半小时。现病史 患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2 天。今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。既往史 无同样发作史。体格检查 体温 36.5，脉搏 120次/ 分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。结膜苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及。心界不大，心律整，无杂音。肺无啰音。腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。问题1 本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史?问题2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?问题3 患者被抬到病床后，首先应怎样处置?
