1、缺血性卒中的相关问题,董可辉首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心,弓上血管,劲内动脉,椎动脉,右锁骨下动脉,颅动脉,颈外动脉,颈总动脉,左锁骨下动脉,脑动脉大体解剖前后位,脑动脉大体解剖,脑循环,Willis环,Willis环,经前交通动脉连接双侧前循环经后交通动脉连接前后循环Willis环是侧枝血流最充分的供血来源Willis环变异常见，尤其在环的后部变异导致缺血性脑血管病时侧枝血流减少或缺如,大脑中动脉的功能分布,大脑前动脉的功能分布,大脑后动脉的功能分布,椎-基底动脉分布区,脑静脉及静脉窦,脑出血与蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血破入脑室,脑梗死,卒中是多病因构成的临床综合征,卒中
2、的分类及病因,载体动脉阻塞穿支动脉,其他病因(5%)血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,缺血性卒中的诊断,大动脉粥样硬化,心源性卒中,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,病因,低灌注/栓子清除下降,载体动脉堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,混合型,发病机制,危险因素,可改变的因素不可改变的因素,可干预的高血压血脂异常吸烟糖尿病既往脑卒中或TIA心房纤颤酒精滥用代谢综合征心脏病 (MI, CHF, PFO)颈动脉疾病镰状细胞贫血RBC 计数高,绝经期肥胖缺乏体力活动同型半胱氨酸水平升高社会经济状况低下可卡因和静脉吸毒阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的年龄性别种族/种族划分遗传,Goldstein
3、 L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,卒中的危险因素,卒中十大危险因素 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376
4、(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）,1意识：1a意识水平：0清醒，反应敏锐；1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应；2昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应；3仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应；1b意识水平提问：0都正确；1正确回答一个；2两个都不正确或不能说；1c意识水平指令：0都正确；1正确完成一个；2都不正确2凝视：
5、0正常；1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）；2 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野：0无视野缺失；1部分偏盲；2完全偏盲 ；3双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫：0正常；1最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）；2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）；3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5上肢运动：0上肢于要求位置坚持10秒，无下落；1 上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物；2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或位卧45，较快下落到床上；3不能抗重力，上肢快速下落；4无运动；9截肢或关节融合，解释：_,美
6、国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）,6下肢运动：0于要求位置坚持5秒，不下落；1在5秒末下落，不撞击床；25秒内较快下落到床上，但可抗重力；3快速落下，不能抗重力；4无运动；9截肢或关节融合，解释：_6a左下肢；6b右下肢7共济失调：0没有共济失调；1一个肢体有；2两个及两个以上肢体有8感觉：0正常，没有感觉缺失；1轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉；2严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9语言：0正常，无失语；1轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限；2严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难；
7、 3哑或完全失语，不能讲或不能理解10构音障碍：0正常；1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解；2言语不清，不能被理解；9气管插管或其他物理障碍，解释：_11忽视症：0没有忽视症；1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失；2严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位,你的培训需求？,TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）,你的培训需求？,TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词
8、解释及区别联系TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）,概念,脑血管病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准,概念,脑梗死：各种原因导致脑供血异常，引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，继之出现相应区域局限性脑组织坏死；可产生相应神经功能缺失的症状和体征。血管壁病变、血流成分异常、血液动力学改变是引起脑梗死的原因。卒中常见的
9、一种类型，是缺血性脑血管病，约占急性脑血管病的80%左右无症状性梗死：无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，是否作为临床诊断可视具体临床情况决定,概念,腔隙性脑梗死：使用此诊断需具备以下三项标准之一脑部神经影像学检查显示的病灶与临床标准的腔隙性梗死综合征相符，病灶最大径小于1.5cmCT扫描可见病灶与临床表现相符，病灶最大直径小于1.5cm，但临床没有典型的腔隙性梗死综合征表现脑部神经影像学检查正常，但临床表现通常与深部小病灶有关腔隙综合征：纯运动性偏轻瘫：面部、上肢、下肢偏瘫或轻偏瘫而没有其他神经系统体征纯感觉性卒中：单侧躯体感觉缺失或双侧躯体感觉不均衡共济失调性偏瘫构音障碍手笨
10、拙综合征感觉运动性卒中,TIA定义的几次重要改变,1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”。1975年，美国国立卫生研究院（NIH）采用了此定义，并一直沿用至今。2002年美国TIA工作组提出新概念-1小时：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据” 。仍然强调时间，但缩短到1小时。N Engl J Med. 2002;347:171317162009年ASA在Stroke杂志上发布新定义取消了时间概念脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴
11、发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。没有时间的限定，强调组织学是否有损害。Easton, J.D., et al. Stroke, 2009. 40(6): p. 2276-93.,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA短暂性脑缺血发作,RIND可逆性缺血性神经功能障碍,24h,7d,Stroke卒中,1970s CT问世,TIA定义的多次变更,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA短暂性脑缺血发作,24h,Stroke卒中,1970s CT问世,CT,TIA定义的多次变更,TIA定义的多次变更,神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准,TIA短暂性脑缺血发作,24h,Str
12、oke卒中,CT,DWI,1990s DWI等MRI检查常规使用，50%传统诊断24小时概念的TIA患者MRI显示新鲜梗死灶,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,诊断：有影像条件可以区分TIA,IS（称伴有短暂症状的脑梗死有别与常规的脑梗死更合理？）;没有条件不能区分笼统诊断急性神经血管综合征或急性缺血性脑血管综合征，ICD-10未认可；操作：纠结：担心是 “真”TIA，本可以自然缓解，给予溶栓或者双抗，过度治疗，万一出血后果很严重；本是个“假TIA，真梗死”，期待症状或许能自行缓解，“等等看”心理，动摇医生溶栓的决心，在等待中超出时间窗，延误溶栓，
13、后果也很严重TIA或者脑梗死只是疾病的不同称谓而已，二者是同一缺血病理过程的不同阶段，或者可以理解为急性脑缺血患者个体差异的不同表现没有了时间限制，TIA与急性梗死的异同点：同：病因，发病机制，危险因素，评估硬件技术手段，急性期和二级预防处理原则(二级预防应该从急诊室开始)异：虽然尚未发生组织学损害，病生理过程尚不稳定，近期发生卒中风险大。评估量表评估短期预后。重视程度（可以没有体征，一般情况好，易被忽视和低估风险），和梗死比，TIA是最佳干预时机，因为积极干预可以逆转病程（亡羊补牢vs防微杜渐）,如何从临床角度理解不含时间概念的TIA,Kidwell,et al. Stroke,2003,小
14、卒中的“小”指什么?,小血管病?不是,小血管病是病因学的概念，多种形式。起病相对较缓，多为慢性病程。有些小血管病也可以有严重的神经功能缺损腔隙性脑梗死?体积小？不全是,病理及影像的概念。小于15-20mm深部缺血坏死灶腔隙梗死可以有症状，也可以无症状。有些多发的重要部位的腔隙梗死同样会造成严重的功能障碍无症状性卒中/静止性卒中/亚临床卒中？也不是。无症状是和有症状相对应的概念，指症状几乎难以察觉，非特异性。偶然意外在影像学上发现病灶。难以早期得到治疗。小卒中有症状，只是症状轻微，非致残性，可以早期发现并治疗危害小的卒中?更不是,“危害”侧重于预后的概念.小卒中短期内发生大卒中的风险超过了卒中复
15、发风险。从短期预后看，危害极大小”相对于“大”而言,minor vs major，侧重于神经功能损害程度的评价目前没有公认定义：新近观点倾向急性缺血卒中一种类型，有症状，但对功能影响小，非致残性.NIHSS3分),小卒中，NIHSS3分,有组织学损害梗死（病理）,程度,非致残性,TIA，短暂性脑缺血发作,腔隙性梗死,脑梗死,病灶大小,缺血性脑血管病,病理,你的培训需求？,TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）,中国有多少小卒中/TIA患者,Stroke. 2
16、010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008前瞻性 住院 队列,中国近38%的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN, https:/www.rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作 TIA,加拿大,中国,目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院 率远低于发达国家30%左右的比例。,中国与加拿大两国医院
17、登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视,你的培训需求？,TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%
18、(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达812!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA卒中复发风险高,Risk of stroke after TIA also dependent on cause,Lovett, J
19、K (Oxfordshire) Neurology 2004;62:569-74,TIA的尽早病因评估非常重要,评估TIA短期卒中风险-ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,卒中长期风险评估-ESSEN评分,ESSEN评分主要针对血管危险因素，主要用于脑卒中的长期危险评估,TIA就诊,门急诊接诊,影像检查、风险评估(ABCD评分),入院治疗,出院,出院前ESSEN评分,ESSEN3分应使用更强的抗血小板药氯吡格雷长期预防卒中复发,1. 2
20、010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154160,“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”,需要更强的抗血小板药物氯吡格雷,Essen3分的高危患者年卒中复发率显著增高,卒中年复发率4.2% （95%CI，3.0%-5.5%）,卒中年复发率7.4% （95%CI，4.9%-9.8%）,P=0.001,Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93,ESSEN危险评分工具也适用中国人群,年复发率4.2%,年复发率17%,ESSEN-REACH注册
21、研究,ESSEN - CNSR,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,各国指南的共同点,分层,小卒中/TIA,抑制病情进展,卒中二级预防,二级预防应从急诊室开始,联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗,Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,联合EARLY和FASTER研究分析结果,*结果主要来自FASTER研究数据的贡献,结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,
22、Lancet Neurol 2010; 9: 48997,MATCH亚组提示起病7天内给予氯吡格雷+ASA联合治疗有获益趋势,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,联合治疗3个月内的出血风险未增加,Graeme J Hankey Royal Perth Hospital, Perth, Australia,Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384,抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”,小结,TIA/小卒中患者卒中及卒中复发风险高病因不同复发风险不同应使用合适的量表对患者进行科学的危险分层对于高复发风险的患者，应使用更强的抗血小板药，二级预防应从急性期开始 “在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险” Graeme J Hankey,谢谢,
