1、护理查房,神经内科：施婷婷,摘要,病情简介相关专科知识护理诊断及措施健康教育,姓名：陈翠娥 性别：女 年龄：65岁 住院号：15044156入院诊断：脑出血 高血压入院生命体征：T：38.0 P：65次/分 R：20次/分 BP：200/110mmHg,一、病情简介患者介绍,患者约于4天前夜间，在无明显诱因下，突发头痛，后出现神志不清，送当地的宜兴市人民医院住院治疗，确诊为脑出血，经过治疗后，症状改善，为了方便照顾患者，今日转我院，回来途中再次出现头痛神志不清，复查头CT:示再出血，急诊请脑外科会诊，无手术指针，拟“脑出血”收住我科，保守治疗。病程中，患者浅昏迷。,01,二、病情简介现病史,三
2、、病情简介病程,2015.12.16 15:00 我院 头CT：左侧基底节-外囊区脑出血，出血累及左侧丘脑及顶叶深部，出血量约20ML，出血破入左侧脑室内，病人浅昏迷 12.16 16:00 BP:200/100mmHg，医嘱予生理盐水50ml +乌拉地尔50mg以20ml/h泵入 12.16 17:16 BP:180/90mmHg，医嘱将乌拉地尔降至10ml/h泵入 12.16 22:00 患者体温38.0，给予物理降温,12.16 22:30 患者主诉头疼，医嘱予散列 一粒口服12.17 10:00 患者体温38.3，物理降温12.17 20:00 患者体温38.7 予以来比林肌注st,物
3、理降温。12.17 20:10 血压180/100,予速尿一支静推st.12.18 13:15 体温38.5 ，医嘱予来比林一支肌注st,物理降温,12.18 16:00 T 38.5 ，予冰袋物理降温，嘱多饮温开水，加强皮肤护理 12.19 19:00 T 39.1 ， 医嘱予来比林1支/im st！ 12.20 08:00 尿路感染，膀胱冲洗 12.22 08:44 钾2.81mmol/l,医嘱予以补钾 12.22 22:00 T 38.0 予物理降温,12.23 10:00 留置胃管术，医嘱给予百普力500毫升+灭菌用水500+氯化钾20毫升80ml/h鼻饲泵入 12.26 09:45
4、D-二聚体 14349.0ug/L ,低分子肝素抗凝 12.31 08:00 患者要求出院,一、脑出血,专科知识定义,脑出血（Intracerebral hemorrhage ，ICH） 是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率占30%40%，大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,专科知识-病因,1）高血压并发细小动脉硬化：脑出血最常 见原因。 2）颅内动脉瘤 3）脑动静脉畸形 4） 其他：脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝 或溶栓治疗等。,专科知识-临床表现,1. 高血压性脑出血常好发5070岁，男性略多，冬春季易发2. 发病前常无预感，少数有头晕、头痛
5、，肢体麻木和口齿不清等前驱症状，多在情绪紧张，兴奋、排便、用力时发病。3. 起病突然，血压明显升高，出现头痛，呕吐、偏瘫、失语，意识障碍，大小便失禁等。4. 根据出血部位和出血量的不同，如：,专科知识-临床表现,1、基底节区（内囊）出血 壳核出血量30ml160ml或丘脑较大量出 血（40ml） 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，称 “三偏征” 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 严重者：失语；高热、昏迷、瞳孔改变； 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,专科知识-临床表现,2、丘脑出血丘脑性感觉障碍：对侧偏身深浅感觉减退、感觉 过敏或自发性疼痛丘脑性失语：言语缓慢不清、发音困难等丘脑性痴呆：记忆力计算力减
6、退、情感障碍等眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹等出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫，多为下肢重 于上肢,专科知识-临床表现,3、脑桥出血 1）脑干出血最常见部位。 2）立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼衰、四肢截瘫。 3）多于48h内死亡。,专科知识-临床表现,4、小脑出血 轻者 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪。重者 发病时或发病后1224h内出现ICP迅 速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死 亡（血肿压迫脑干之故）。,专科知识-临床表现,5、脑室出血 轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识 障碍及局灶症状。 重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔
7、呈针尖样 缩小之后散大、高热、深大呼吸、四 肢迟缓性瘫痪而迅速死亡。,专科知识-辅助检查,头颅CT或MRI：首选检查，病后立即出现高 密度影像。DSA：动脉瘤、血管畸形征象。血液检查：白细胞计数增高；血液尿素氮 和血糖升高。,专科知识-治疗原则,保持安静，防止继续出血。积极防治脑水肿，降低ICP。调控BP，改善血液循环。加强护理，防止并发症。,专科知识-护理要点, 1. 绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿 2. 保持病室安静，空气流通 3. 对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂 4. 保持床铺平整、清洁，按时翻身、q2h
8、翻身，预防压疮和肺部感染,专科知识-护理要点, 5.保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动 6.高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理心理护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症 7.体温过高（38.5）应给予物理及药物降温，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害,专科知识-脑出血急救,保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3. 如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。,专科知识-脑出
9、血急救,4. 可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。 5. 患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。 6. 在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。,二、高血压,高血压的分级,三 、脑 疝,脑疝概念： 任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。,常见的两种脑疝,脑疝急救措施,立即脱水治疗。留置导尿。保持呼吸道通畅，吸氧。准备气管插管盘及呼吸机。密切观察生命体
10、征，意识，瞳孔变化。紧急做好术前特殊检查及术前准备。,护 理 诊 断,P1.排尿方式改变：与保留导尿有关 P2.急性意识障碍：与脑出血、颅内压增高有关 P3.特殊药物的使用：乌拉地尔 P4.体温过高：T39.1 与吸收热、导尿管等感染有关 P5:头痛：与血液刺激或颅内压增高有关,P6.清理呼吸道低效：与脑损伤后意识障碍有关 P7.感染：（T39.1） 与各种引流管有关， P8.电解质紊乱：血钾2.81mmol/L P9.营养失调：与低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、高热等有关 P10.进食模式的改变：留置胃管,护 理 诊 断,P11.潜在并发症：颅内再出血P12.潜在并发症：脑疝P13.有皮肤
11、完整性受损的危险：与长期卧床有关P14.自理能力缺陷与脑出血致共济失调、绝对卧床休息有关P15.有应激性溃疡的可能:与损伤、用药应激有关P16.特定知识缺乏：缺乏疾病的发生、发展、预后等相关知识,护 理 诊 断,P1：排尿方式的改变：与留置导尿有关 I1:妥善固定导尿管，保证有效引流。 I2:在无菌操作下更换引流袋。 I3:会阴护理每天两次。 I4:注意观察小便的性质、颜色、量的变化。 O：尿管在位畅,护 理 措 施,P2：急性意识障碍：与脑出血、颅内压增高有关 I1：遵医嘱用药,降颅内压。 I2: 遵医嘱床边心电监护，给予吸氧等措施。 I3：每q1h观察患者生命体征变化 O:患者由浅昏迷转为
12、嗜睡状态,护 理 措 施,P3:特殊药物的应用: 乌拉地尔 I1.遵医嘱调节乌拉地尔的泵入速度 I2.密切观察患者的血压,防止出现低血压 I3.注意患者有无出现恶心,呕吐,面色潮红等不良反应并及时通知医生O: BP收缩压维持在150-180mmHg之间,护 理 措 施,P4：体温过高（T 39.1 ） 与吸收热、导尿管等感染有关 I1：减少盖被,打开空调。 I2：监测生命体征，q4h测体温 I3： 物理降温冰袋，温水擦浴半小时后复测体温并记录， I4：做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥 I5：口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏 I6：经静脉补充能量. O:12.22 8
13、:00 体温波动在36.4-37.6之间,护 理 措 施,P5:头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 I1: 遵医嘱使用甘露醇，速尿降颅压 I2：减少不必要的刺激和操作，创造安静的环境 I3：遵医嘱口服散列通一粒st I4: 密切观察病情，O:患者头痛较前有所好转,护 理 措 施,P6.清理呼吸道低效：与脑损伤后意识障碍有关 I1: 保持室内适宜的温度和湿度 I2：翻身拍背，雾化吸入 I3：及时吸痰，观察血氧饱和度 I4：持续吸氧 O:,护 理 措 施,P7 感染 :（T39.1） 与各种引流管有关 I1: 遵医嘱予以头孢他啶等抗生素ivgtt，高 热予以物理及药物降温。 I2: 严格遵守无菌操作
14、原则进行操作。 I3 : 遵医嘱予以咽拭子标本采集培养。 I4 : 定期监测血常规变化。O：体温恢复正常,护 理 措 施,P8:水、电解质紊乱 血钾2.81mmol/L I1：严密监测血钾变化，动态监测生化指标 I2：静脉补充相应的电解质，记录24h出入量 I3：肠内营养，补充钠、钾等电解质 O: 12.26 9:45 血钾4.83mmol/L,护 理 措 施,P9: 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关。 I1：肠内营养，能全力2瓶/日，做好鼻饲管护理 I2：密切观察，防止营养液反流所致呕吐、误吸 I3：定期评估病人营养状况，如体重，氮平衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等 I4：静脉补
15、充液体，维持水、电解质平衡 O:12.31 8:00 患者出院,护 理 措 施,P10:进食模式的改变：留置胃管 I1：妥善固定鼻胃管,明确标识。 I2: 输注前，确定管道在胃内；输注前后及连续鼻饲过程中每隔4h温开水冲管 I3: 鼻饲量不得超过200ml/次，间隔大于2h，定期抽胃潴留量 I4: 若病人出现呛咳、呼吸急促等，应怀疑胃管移位及时拔除 O: 胃管在位畅,护 理 措 施,P11潜在并发症：脑疝 I1:绝对卧床休息，避免不必要搬动。抬高床头 1530 ，促进脑部血液回流，减轻脑水肿 I2: 遵医嘱及时应用20%甘露醇等降颅压药物 I3: 严密观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化 I4:
16、 避免用力大便，必要时可用缓泻剂。O：12.31 8:00 患者出院，未发生脑疝,护 理 措 施,P12:潜在并发症：有颅内再出血的可能 I1：密切观察患者的意识 I2：遵医嘱使用止血药物 I3：防止患者躁动,必要时予适当约束 I4：遵医嘱脱水降颅内压使用甘露醇 I5：密切监测血压的变化 O: 12.31 8:00 患者出院，未发生再出血,护 理 措 施,P13：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关 I1：翻身、拍背Q2h，注意按摩骨隆突处，翻身时应轻稳，切忌拖、拉、拽等动作. I2: 温水擦浴Bid，促进局部血液循环。观察局部皮肤情况，保持皮肤，床单位清洁干燥，避免刺激. I3:
17、 勤剪指、趾甲，防止病人自伤及伤及他人 I4: 加强营养供给，增强皮肤抵抗力 I5: 加强床边看护，躁动时应用床档、约束带，必要时应用药物.严格执行床边交接班。O:,护 理 措 施,P14 自理能力缺陷与脑出血致共济失调、绝对卧床休息有关 I1：落实好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、 温水擦浴等， I2：指导并协助家属定时翻身，按摩受压部位皮肤 促进血液循环。 I3：遵医嘱予以营养支持。 O： 12.31 8:00 患者出院,护 理 措 施,P15.有应激性溃疡的可能:与损伤、用药应激有关 I1 : 严密观察大便颜色，性质及量并记录 I2：若病人呕吐，密观呕吐物的色、量及性状，以判断有无消
18、化道出血 I3：遵医嘱使用护胃药物，并观察疗效 I4：密切观察生命体征变化如有消化道出血，立即禁食，对症处理O: 患者无呕吐物，大便颜色正常,护 理 措 施,P16: 特定知识缺乏:缺乏疾病的发生、发展、预后等相关知识 I1 评估病人及家属知识缺乏程度,以制定教育计划 I2：向病人及家属介绍疾病相关知识，耐心解答家属提出的疑问 I3：做各项操作前，做好解释工作 O: 家属对疾病相关知识有简单了解,护 理 措 施,健 康 教 育,1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心 情舒畅。2、饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬 菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便 时用力过度和憋气。,健 康 教 育,4、避免重体力劳动，适当的锻炼，注意劳逸结合。5、康复训练过程艰苦而漫长（一般13年，长者终 身伴随），家属需要有信心、耐心、恒心，循序渐进，持之以恒。6、定期测BP、复查病情，及时治疗可能并存的动脉 粥样硬化、高脂血症。,
