1、消化性溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。盐酸和胃蛋白酶消化作用造成胃肠粘膜的侵蚀。临床表现特点为慢性过程，周期性发作（多在秋冬或冬春之交发病），节律性上腹部疼痛。,胃粘膜屏障,病理生理,幽门螺杆菌，胃酸，胆盐，阿司匹林，酒精,胃粘膜屏障损坏,胃酸反扩散到粘膜,粘膜细胞破坏,胃酸和胃蛋白酶释放,溃疡,进一步导致粘膜糜烂血管破坏引起出血,组胺, 血管舒张 毛细血管通透性,低血容量休克,类型,消化性溃疡可分为：根据粘膜累及的程度分为急性或慢性。急性胃溃疡与浅表的侵蚀和最小程度的炎症反应有关。病程较短，当病因被探查及清除，症状会很快得到解决。慢性溃疡是一个长期的过程，炎症侵蚀
2、到肌层，并有纤维组织形成。根据位置分为胃溃疡和十二指肠溃疡 。,胃溃疡病变：表浅，边缘平滑，圆形，椭圆形或圆锥形病变位置：主要胃窦，也可在胃体和胃底发病率：女性居多高峰年龄5060岁与生理性应激有关，应激性溃疡随严重烧伤，头部外伤和重大手术而增加。,十二指肠溃疡病变：穿透性病变位置：十二指肠的头1-2厘米发病率：男性居多，但越来越多的妇女常见，尤其是绝经后高峰年龄:35-45岁与心理性应激有关吸烟，吸毒和酗酒也会增加与其他疾病（如慢性阻塞性肺疾病，胰腺疾病，甲状旁腺功能亢进症，慢性肾功能衰竭）有关,胃溃疡左上腹中和背部；剑突下和剑突下偏左上腹部灼热痛，胀痛或饥饿样不适感。疼痛（“饭后痛”）发生
3、在饭后1h, 经1-2小时后逐渐缓解。较少发生夜间痛。表现为进食-疼痛-缓解偶尔的恶心，呕吐，体重减轻。复发率：高并发症：出血，穿孔，出口梗阻。,十二指肠溃疡中上腹和中上腹部偏右灼热痛，痉挛性痛 ，胀痛或饥饿样不适感。进食后2-4小时疼痛（“空腹痛”），下次进食后缓解；部分病人下午，晚上和午夜疼痛。抗酸剂和食品可以缓解疼痛。表现为疼痛-进食-缓解偶尔恶心和呕吐。复发率：高并发症：出血，穿孔，肠梗阻。,临床表现,并发症,慢性消化性溃疡三大并发症是出血穿孔胃出口阻塞 所有并发症都要视为紧急情况，最初需要保守治疗。然而，在整个治疗过程中任何时候都可能需要手术。,并发症,出血：是消化性溃疡最常见的并发
4、症。临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪，呕血，重者可出现周围循环衰竭衰竭，甚至低血容量性休克。十二指肠溃疡合并消化道出血比胃溃疡更容易发生。,并发症,穿孔：被认为是消化性溃疡最致命的并发症。十二指肠溃疡穿孔常见的是位于前壁粘膜的大范围穿透性穿孔。穿孔性胃溃疡是最常见的部位是胃小弯。饮酒，劳累，服用NSAID 等可诱发急性穿孔。,穿孔的临床表现,多数病人有溃疡病史。突发的，严重的上腹部疼痛并迅速蔓延整个腹部。如果发生肩部疼痛，有可能是的溢出物刺激膈神经的原因。腹部肌肉强烈收缩，出现腹肌强直和板状腹，因为腹肌收缩试图保护腹部免受进一步伤害。腹部明显压痛和反跳痛。肝浊音区消失；肠鸣音可能
5、消失。病人的呼吸变得浅快。穿孔后胃肠道内容物进入腹腔而引起急性细菌性腹膜炎，可能会发生在6至12小时内。部分病人出现休克。,并发症,胃出口阻塞位于胃窦和幽门，幽门前的区域的溃疡容易发生阻塞。阻塞的原因可以是纤维组织导致，也可以是因为活动性溃疡形成与水肿，炎症和幽门痉挛都有关。,胃出口阻塞临床表现,胃出口阻塞患者通常具有很长的溃疡疼痛病史。病人可感上腹部饱胀不适，餐后加重，往往会在一天中末期变得更糟。嗳气或自我诱导呕吐可缓解。呕吐是非常常见的，而且往往是喷射状。如果内容物已经堆积在肚子一段时间，往往伴有酸腐恶臭气味。严重频繁呕吐可致脱水和低钾低氯性碱中毒。呕吐病人经常会厌食，体重减轻，将会有口渴
6、和口中不舒适的味道。便秘是常见的主诉。病人可能出现上腹部肿胀。可以听到响亮的肠蠕动，常常通过从左至右观察整个腹部可见蠕动波。空腹检查时胃内有振水音，插胃管抽出胃液量200ml,是幽门梗阻的特征性表现。,辅助检查,纤维内窥镜完全血细胞计数（ CBC ）幽门螺杆菌检查血清电解质上消化道钡餐检查胃液分析脱落细胞学,治疗措施,保守治疗治疗原则是消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发和防治并发症。强制性严格遵守处方药物服用是治疗的一个重要组成部分。药品包括抗酸剂，组胺H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌的和抗胆碱能类。抗生素用于消除幽门螺旋杆菌感染。应当停止使用阿司匹林和非甾体抗炎药。,药物管理,抗酸剂：是治疗
7、消化性溃疡初步的首选药物。他们减少胃酸和减少含酸性的食糜进入十二指肠。抗酸剂由全身性和非全身性组成：全身性的制酸剂如碳酸氢钠极具可溶性，容易被吸收进入血液循环，它们长期的使用可导致碱中毒，因此很少用于胃溃疡治疗。非全身性抗酸剂（包括碳酸钙，氢氧化镁或氢氧化铝）的不可溶性，不容易吸收入血。该制酸剂可以液体或片剂形式存在。由于片剂是咀嚼性的，因此大部分的药物是留在牙齿和黏膜而不是胃。,抗酸剂,抗酸剂最好的服药结果是在饭后1和睡觉前。抗酸剂应避免与奶制品及酸性食物及饮料同服。抗酸剂的剂量必须遵医嘱经常调整。必须避免病人自行调整制酸剂。活动性胃和十二指肠溃疡的治疗期因人而异，可达4至8周。,药物管理,
8、组胺H2受体拮抗剂使用组胺H2受体拮抗剂，西咪替丁（甲氰咪胍），雷尼替丁，法莫替丁和尼扎替丁现在是大多数溃疡治疗方案的标准组成部分。组胺H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用。组胺H2受体拮抗剂可能是口服或IV 。其治疗效果大大长于抗酸剂，一些持久的期限最长为12小时，如果每日一次，可于睡前服用。,药物管理,粘膜保护剂硫糖铝是用于十二指肠溃疡短期治疗，它已被证明保护胃细胞和可能保护十二指肠细胞。它在低pH值时是最有效的，应在进餐前1小时之前服用。胶体果胶铋已经证明有促进溃疡愈合的能力。它被认为是部分有效地抗击幽门螺旋杆菌感染。这种药物是不可吸收的，因此会导致便血。因其可使牙齿，舌变黑，应用吸管直
9、接吸入。它在低pH值时是最有效的，应在进餐前半小时之前服用。,药物管理,其他药物治疗米索前列醇是一种合成前列腺素的衍生物。它对胃黏膜有保护性抑制胃酸分泌作用。它是唯一在美国认证的用于预防非甾体抗炎药和阿司匹林引起的胃溃疡。H + - K + - ATP酶抑制剂，如奥美拉唑 ，兰索拉唑，泮托拉唑可抑制胃酸分泌。研究表明在6个星期的治疗之后，十二指肠溃疡的愈合率为88 至100 。使用这种药物在于治疗活动性溃疡，而不是用于预防性治疗消化性溃疡。根治幽门螺杆菌的治疗主张用三联疗法，即质子泵抑制剂或胶体铋+克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种,手术治疗,大约20 的胃溃疡患者需要手术治
10、疗。各种不同的手术方法用于治疗溃疡病。部分胃切除术迷走神经切断术幽门成形术,手术治疗,部分胃切除术胃十二指肠吻合术或Billroth I 术操作：切除远端2 / 3的胃并吻合残胃到十二指肠残端。胃十二指肠吻合术或Billroth I I 术操作：切除远端2 / 3的胃并吻合残胃到空肠 。,手术治疗,迷走神经切断术迷走神经切断术是切断的迷走神经，要么完全切断（神经干） ，或选择其支配的胃端。选择性迷走神经切断包括切断神经在某一处的迷走神经，导致只有部分的胃失去神经支配。,手术治疗,幽门成形术 幽门成形术包括外科扩大幽门括约肌，便利胃内容容易通过。最常见是在迷走神经切断术或扩大被疤痕组织限制的出口
11、之后。,营养护理,主食以面食，软米饭，米粥等偏碱性食物为宜。选择营养丰富刺激性小的食物，如牛奶，鸡蛋，鱼等。适量摄取脱脂牛奶，因其具有中和胃酸作用，宜安排在两餐之间饮用；但牛奶中钙质可刺激胃酸分泌，不宜多饮。适量摄取脂肪，因其虽能刺激小肠分泌抑促胃液素，抑制胃酸分泌增加。避免食用对胃粘膜有较强机械刺激的生，冷，硬食物及粗纤维多的蔬菜，水果，如洋葱，芹菜，及韭菜等。忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物及浓咖啡，浓茶，醋及辣椒等。忌用生姜，生蒜，生萝卜等产气食品。,护理诊断和护理措施,疼痛 与胃分泌增加，黏膜蛋白质和摄入胃刺激物降低有关疼痛监测（疼痛部位，性质，程度，发作时间及伴随症状）。遵
12、医嘱管理抗酸药物 ，H2受体拮抗剂和胆碱剂。教会病人非药物性缓解疼痛方法（如局部热疗，气功，放松技巧）。指导病人停止吸烟和避免食用辛辣，热或冷的食物; 咖啡，茶和可乐饮料及含酒精饮料，以防止越来越多胃酸产生。,护理诊断和护理措施,恶心和呕吐 与急性发作的疾病进程和措施不够舒适有关呕吐时协助病人取坐起或侧卧位，头偏向一侧，吐毕给予漱口。保持禁食以防止食物刺激消化道黏膜。插胃管保持胃排空，并去除任何刺激胃分泌的因素。监测生命体征，失水征象（软弱无力，口渴，皮肤粘膜干燥, 弹性减轻，尿量减少及尿比重增高，可有烦躁，神志不清甚至昏迷）和水电解质失衡情况。评估呕吐物。补充水分和电解质,护理诊断和护理措施
13、,潜在并发症：出血评估出血的证据，鲜红色或黑便，腹痛或不适，休克的症状，最近非甾体抗炎药或阿司匹林的摄入。遵医嘱维持胃管吸引并确保通畅。如果溃疡正在活动性出血，观察分泌物的数量和颜色，以评估出血的程度。维持静脉注射，为输血和输液提供准备。如果是红细胞输血，观察输血反应，以便可以立即采取适当的行动。遵医嘱给药。每15至30分钟检测生命体征 ，以确定病人的血流动力学状态。记录摄入和输出，以监测液体平衡。,护理诊断和护理措施,潜在并发症：胃肠穿孔观察穿孔的表现（如突然腹部剧痛;阳性板状腹;疼痛辐射肩膀;增加腹胀;肠鸣音减弱） 。保持胃管吸引。管理止痛药，以促进舒适和减少焦虑。IV和监测输液，以确保充足的循环血量。每15至30分钟监测提示休克的生命体征。观察低血容性休克的迹象。准备为病人提供紧急诊断测试和可能的外科干预。,
