1、,神经外科重症患者消化系统管理,浙江大学医学院附属第二医院中心监护室汪叶松,内容,内容,神经外科重症管理专家共识循证医学标准,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,神经外科重症患者的定义,格拉斯哥昏迷评分12 分以下的 急性脑血管病患者 颅脑损伤患者及脊髓损伤患者 围手术期神经外科重症患者 重症神经系统感染 癫痫持续状态等神经系统急重症患者,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,*格拉斯哥昏迷评分： GCS,格拉斯哥昏迷评分,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23)
2、:1765-1779.,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,* 静脉血栓栓塞性疾病：VTE # 深静脉血栓形成：DVT；肺栓塞：PE,神经外科重症患者常见并发症,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,应激性溃疡严重影响神经外科重症患者预后,颅脑损伤后，24小时内即可见内镜下黏膜糜烂1,2，应激性黏膜病变*发生率高达91%3,严重影响神经功能恢复5增加多脏器功能衰竭发生风险达77%5 死亡率高达50%1-4，死亡风险增加82%5,颅脑损伤合并Cushing溃疡后,
3、出血3,4 47%,1. Hatton J, et al. Surg Neurol 1996; 46(5):493-499.2. Lu WY, et al. Neurosurgery 1997; 41(2):416-25; discussion 425-6.3. 李晓卫. 中国康复医学杂志 2007; 22(9)：846-847.4. 钟天安等. 中华神经医学杂志 2006; 5(8):823-825.5. 高玉松等. 中国临床神经外科杂志 2012; 17(6):371-372.,* 应激性黏膜病变：SRMD,内容,神经外科重症患者消化系统管理,多项危险因素增加神经外科重症患者应激性溃疡风险
4、,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,* GCS评分：格拉斯哥昏迷评分,GCS评分10分显著增加出血风险达3-7倍,郑康等. 中华医学杂志 2005; 85(48):3387-3391.,GCS评分范围：3-15 分,* 与其他两组相比，p0.001,01 临床情况,机械通气时间48h显著增加出血风险达15.6倍,前瞻性多中心队列研究,Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994; 330 (6): 377-381.,01 临床情况,休克显著增加出血风险将近2倍,钟林等. 中外医学研究 2015; 13(8):33-3
5、5.,一项回顾性分析纳入706例重症患者,01 临床情况,严重颅脑或脊髓损伤增加应激性溃疡及出血发生率,1. Misra UK, et al. J Neurol Sci 2003; 208(1-2):25-29.2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(4):347-379.3. Schirmer CM, et al. Neurocrit Care 2012; 16(1):184-193.,脊髓损伤,应激性溃疡出血与颅脑损伤的严重程度相关，不论是否存在其
6、他风险因素1大幅增加临床重要出血率达到 27.8-45.8%2,增加胃溃疡疾病的发生率，高达20%34-10天达到症状性上消化道出血的 发病高峰3,* 颅脑损伤：头部损伤伴随GCS评分10或无法服从简单的指示,颅脑损伤*,02 疾病情况,复杂手术 (手术时间4h)是应激性溃疡出血的独立风险因素,1. CochranEB,et al.CritCareMed 1992; 20(11):1519-1523. 2. Allen ME, et al. Am J Health Syst Pharm 2004; 61(6): 588-596.,02 疾病情况,颅内压增高和颅内感染增加出血风险达1-3倍,郑康
7、等. 中华医学杂志 2005; 85(48):3387-3391.,02 疾病情况,缺血性或出血性卒中消化道出血率高，出血增加死亡风险达25倍,卒中患者并发症常见，消化道出血是其主要并发症之一1,1. Hamidon BB, Raymond AA. Med J Malaysia 2006; 61(3):288-291. 2. Misra UK, et al. J Neurol Sci 2003; 208(1-2):25-29.,02 疾病情况,30%,抗凝剂和大剂量糖皮质激素的应用显著增加出血风险达3倍以上,03 药物史及 既往病史,Cook DJ, et al. N Engl J Med 1
8、994; 330 (6): 377-381.,前瞻性多中心队列研究,* 大剂量定义为：等价剂量250mg/d氢化可的松,既往消化道溃疡史显著增加重症患者消化道出血风险达2.8倍,03 药物史及 既往病史,钟林等. 中外医学研究 2015; 13(8):33-35.,一项回顾性分析纳入706例重症患者,神经外科重症患者消化系统管理,预防应激性溃疡的关键：升高并维持胃内pH4,1. Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10.2. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 199
9、9; 13(12):1565-1584.,* SRMD：应激性黏膜病变,不同生理活动对胃内pH水平的要求不同,Welage LS. Am J Health Syst Pharm 2005; 62(10 Suppl 2):S4-S10.,神经外科重症管理专家共识对应激性溃疡的药物预防推荐,个体化预防 (C-3) 预防用药 PPI (A-1)PPI能够显著减少消化道出血，优于H2RA (B-1) H2RA (A-1)预防效果明显优于胃黏膜保护剂及抗酸剂 胃黏膜保护剂 (A-1) 不推荐使用碱性抗酸剂药物预防 (A-1),中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-
10、1779.,权威专家共识强烈推荐：PPI针剂是预防应激性溃疡的首选药物,1. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730.2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,预防应激性溃疡PPI疗效、成本效益均优于H2RA且安全性相当,PPI的临床疗效和药理学特征明显优于H2RA药物相互作用更少,Ali T, Harty RF. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(2):245-265.,对过去50年文献进行搜索 (1950-2011年9月发表的研究)符合纳入标准的RCT 8
11、项、摘要5项分析终点：临床显著性出血发生率医院获得性肺炎病死率分析和定量各研究的异质性,Barkun AN, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(4):507-520; quiz 521.,一项Meta分析对PPI和H2RA用于重症患者应激性溃疡预防的疗效进行评估,质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂用于重症患者应激性黏膜出血的meta分析,PPI较H2RA显著降低重症患者应激性溃疡出血风险达70%,Meta分析纳入13项研究 (8项RCT、5篇摘要)共计1587例患者研究显示：PPI较H2RA显著降低应激性溃疡出血风险达70% (OR=0.30，95%CI：0.1
12、7-0.54；NNT=39),Barkun AN, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(4):507-520; quiz 521.,利于PPI,利于H2RA,OR (固定效应)95% CI,PPI较H2RA显著降低重症患者应激性溃疡出血死亡风险达72%,王一平等. 中国询证医学杂志 2006; 6(2):107-116.,一项荟萃分析共纳入8项研究，共计1012例患者，对PPI和H2RA治疗脑卒中患者应激性溃疡出血的死亡率进行评估,PPI 预防应激性溃疡较H2RA更具成本效益,PPI较H2RA减少平均无并发症治疗费用达到近10%,Barkun AN, et
13、al. Value Health 2013; 16 (1):14-22.,一项研究运用决策树模型，纳入住院时间60天的应激性溃疡出血高危患者，接受PPI或H2RA治疗，比较PPI和H2RA预防ICU患者应激性黏膜出血的疗效，旨在评估两种预防方法的成本效益,*$5220，以1美元=6.206人民币元计算,H2RA,PPI,666462605856,(美元 $，1000),节省费用,32396人民币元*,PPI与H2RA的医源性肺炎发生率无差异,Meta分析纳入7项研究共计1017例患者研究显示：PPI与H2RA的医源性肺炎发生率无差异,Barkun AN, et al. Am J Gastroe
14、nterol 2012; 107(4):507-520; quiz 521.,权威指南及综述研究均不建议神经重症患者应用H2RA预防应激性溃疡,建议对严重脓毒症/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防 (1B)应激性溃疡预防时，建议使用PPI而不是H2RA (2C),H2RA可能与抗痉挛药物相互作用，与更高风险的院内肺炎的显著相关 (尚有争议)因此，不建议神经重症患者应用H2RA作为消化道的预防药物,1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637. 2. Schirmer CM, et al. Neu
15、rocrit Care 2012; 16(1):184-193.,2012 SSC 严重脓毒症/感染性休克治疗指南,SSC：拯救脓毒症患者行动,2012 发表于Neurocrit Care的综述,PPI与H2RA用于应激性溃疡药物预防的小结,目前重症患者PPI的应用与肺炎的关系越来越引起国内外临床医生的关注，有待进一步大规模的设计严谨的前瞻性的临床研究结果耐受性是H2RA应用的主要问题，有报道提示在42小时后无论是持续静脉滴注还是间歇性推注， H2RA的耐受性均提高H2RA与神经外科药物联用时要注意药物间相互作用与H2RA相比， PPI能够显著减少应激性溃疡出血及死亡风险，且更具成本效益,Al
16、i T, Harty RF. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38(2):245-265.Matht RA, Geus WP. Clin Pharmacol Ther 1999; 66(2):140-151.,非药物预防-肠内营养支持,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,肠内营养支持的优势及局限性,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50.Daley R et al. Crit Care
17、 Med 2004; 32(10):2008-2013.,PPI针剂仍是应激性溃疡预防的首选药物，除早期给予肠内营养外，应联用PPI针剂以保障应激性溃疡预防的最大获益,神经外科重症患者消化系统管理,应激性溃疡出血的诊断与检查,1. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.2. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730.3. 柏愚等. 中华医学杂志 2015; 95(20):1555-1557.,应激性溃疡出血的判定指标,高效止血的关键：升高并维持胃内pH6,1. Cheng HC, Shen BS. Wor
18、ld J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 中华内科杂志编委会. 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.5. 李兆申. 中华内科杂志 2005; 44(1):3-4.,神外专家共识推荐-应激性溃疡出血的药物治疗,依据出血的严重性调整治疗方案 大出血的患者 进行PPI 抑酸、止血治疗 请
19、相关科室会诊合并有消化性溃疡、胃底食管静脉曲张等原发性疾病，可进行紧急胃镜检查及镜下止血,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.,普外指南推荐-应激性溃疡出血的药物治疗,推荐使用PPI针剂 (如奥美拉唑等),出血停止后，建议继续应用抑酸药和黏膜保护剂,急性期采用静脉用药，待病情稳定后转为口服用药，直至病变愈合， 推荐使用PPI类药物，疗程为3-4周,中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730.,总 结,神经外科重症患者需要常规消化道管理存在危险因素的患者应注意预防应激性溃疡PPI为A-1类推荐预防用药PPI
20、在减少胃肠道出血方面优于H2RA (B-1)出血的患者建议使用PPI抑制胃酸治疗，及时停止肠内营养，明确病因，请相关科室会诊,中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志 2013; 93(23):1765-1779.中华内科杂志编委会. 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.,应激性溃疡预防以及出血处理的推荐流程,*患者出现出血情况时,按照“发生溃疡出血”流程进行治疗,1. 中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志 2015; 35(7):728-730.2. Laine L, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107:345-360.,谢 谢！,
