1、慢性心力衰竭的诊治,诊断程序：,1.详细询问病史: 1)呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭 2)体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。 3)判定心功能级别4)寻找诱因5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程,NYHA分级:非心肌梗塞分级,级 患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。级 患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。级 患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。,ACC/AHA最新指南将心衰新分级,A级: 心衰高危但是没有器质性心
2、脏病或心衰症状;B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.,A级,B级,C级,D级,意 义,补充而非取代原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化.新分类法强调疾病的演变和进展.A级和B级属于NYHA I级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHA I级,但仍属于ACC/AHA分类C级.C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植.,6分钟步行试验,-150-450-重度-中度-轻度,基本病因,一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠
3、心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病二、心脏负荷过重： 前负荷：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加； 后负荷：动脉瓣狭窄、高血压。,慢性心力衰竭常见诱因感染紊乱律失常，贫血甲亢肺栓塞，过度巨变负荷重，治疗不当也心衰,感染心律失常血容量增加 过度劳累、情绪激动 治疗不当,基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎,心力衰竭的病理生理,一、代偿机制 1、Frank-Starling机制 2、心肌肥厚 3、交感神经系统兴奋性增强 4、肾素血管紧张素系统激活二、各种体液因子的改变： 心钠素、血管加压素、缓激肽增加。三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全,临床表现,腹
4、胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏。,体格检查,1)全面常规体格检查2)左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征：重：难（呼吸困难） 咳（咳嗽） 血（粉红色泡沫血） 肺部湿哮音。 其他：左心扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及 心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征：口诀：上中下，马吹绀。二、体征： 上：颈静脉怒张、颈静脉征阳性 中：肝脏肿大、胸水、腹水 下：水肿 其他：发绀、右奔马律、右室扩大、三尖瓣返流,辅助检查：,常规检查实验室检查：血常规、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。功能检查胸部X线：心脏二位像心电图超声心动图(心功能测定)特殊检查：可行放射性核
5、素检查， 通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数;左心室造影，测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。,诊断,主要依据 1）基础心脏病证据 2）静脉淤血表现 3）心功能障碍客观证据,鉴别诊断,1)与左心衰竭鉴别： (1)慢性支气管炎合并肺气肿-咳、呼吸困难、湿哮音 (2)肺部感染咳、呼吸困难、湿哮音 (3)支气管哮喘-咳、呼吸困难、湿哮音 (4)急性肺动脉栓塞咯血2)与右心衰竭鉴别 (1) 心包积液及缩窄性心包炎 (2) 肝硬化腹水伴下肢水肿 (3) 肾性浮肿 (4) 甲状腺功能减退症,治疗措施,（不包括病因、诱因治疗措施）一、一般治疗二、利尿剂三、血管扩张剂四、强心剂五、神经激素
6、拮抗剂（A B D）六、心律失常的治疗七、外科手术治疗(CRT,ICD),一般治疗,休息，称体重控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g 吸氧 持续低流量吸氧12L/min监测： 症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功。,常规药物治疗,1) 休息，称体重2) 控制钠盐摄入 每日摄入氯化钠15g3) 吸氧 持续低流量吸氧12L/min4) 药物治疗A 血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，维持量50-100ug/min最大量300 ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10 ug/min，至维持量50-100ug/
7、minB 利尿剂：轻度-噻嗪类利尿剂(双氢克尿塞 50-100mg/d po)中度-噻嗪类(同前)、潴钾类利尿剂(螺内酯 60-160mg/d po)重度-袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d po)、潴钾类利尿剂(同前)极重度-潴钾类(同前)、袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d iv),C 强心剂：强调适合于左室收缩功能不全, A.洋地黄类西地兰：0.20.4 mg，iv,注意半量，避免中毒。地高辛：0.125-0.25mg，po，qd(现在指南不推荐用，认为有害)B.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min
8、ivgttC.磷酸二酯酶抑制剂米力农：0.375-0.75ug/kg.min ivgttD ACEI类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量12.5mg tid po，靶剂量 50-100mg tid po赖诺普利：起始量5mg qd po，靶剂量 20-40mg qd po对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂氯沙坦：50mg qd po或缬沙坦：80mg qd poE 受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用倍他乐克：起始量6.25mg bid po，靶剂量 50-75mg bid po卡维地络：起始量3.125mg Bid po，靶剂量 25-50mg bid po,新指南推荐慢
9、性心衰规范化治疗及“新五步”DABDY,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂第二步：继以ACEI或受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。第六步（个人意见）：强心（西地兰，地高辛，米力农：短期，顽固性心衰才用） 第七步（个人意见）：扩管，常规使用，但据血压情况,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂,A(速尿)（，C）:常规使用 适应证：减轻气促和水肿。是否降低死亡率不明 剂量： 20-160mg/d 根据尿量定。 禁忌症：血容量不足，低血压、休
10、克 注意事项防止电解质紊乱； 剂量适当，避免利尿过度。 推荐：用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 注意：1).补钾，个人经验:正常人口服10%氯化钾注射液10ML一般半小时到1小时血钾可升高 06mmol/l， 尿量500ml补1g氯化钾。 2).可适当联合安体舒通，主要是保钾，但要选利尿应选醛固酮B.醛固酮拮抗剂： 适用：所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者。 优点：缓解症状，显著降低心脏性猝死率，改善预后，能长期使用。 唯一选择：A+B+？（醛固酮）形成黄金三角,利尿剂,如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米.双克100mg/d已达最大效应,而呋塞米剂量不受限制
11、.当出现利尿剂抵抗时,上述两种利尿剂联用,并可+小剂量多巴胺.使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每57天一次,其后36月一次.,容量负荷初步估算,举例说明,某患者水肿至膝关节，早晨饱餐后估计水潴留：6+2=8KG要在2到3天内达到干重：尿量-入量（口服液体量按1000ML/天算）=8000ML.第一天：口服1000ML,尿量4560ml，四肢躯干温暖第二天：口服1000ML,尿量3100ml，进食改善，半卧位第三天：口服1000ML,尿量2470ml精神改善，基本能平卧。该患者三天排除4569+3100+2470，除去三天口服3000，故三天内排除7130ML,使用利尿剂体重减轻0.5-
12、1KG/D=1000-2000ML,连续24小时泵入=每天静推入1-2次，效果一样。评估容量负荷：下肢水肿 2KG=4000ml 小腿水肿4KG=8000ml 膝关节水肿6KG=12000ml 大腿水肿8KG=16000ml 肝脾及腹部肿大再加2KG=4000ml按此估计利尿剂每天排水量1-3天积极利尿，改善症状，随后根据病情静脉或口服,呋塞米必须注意:,用量不足，液体潴留，降低ACEI反应，增加使用B受体的危险剂量过大：导致血容不足，低血压，肾功不全不良反应：电解质丢失，神经内分泌激活，低血压，氮质血症长期给药期间，注意监测，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有剂量长
13、期维持。在长期维持期间，根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化时最可靠监测利尿剂效果及调整利尿剂剂量指标。,利尿剂是静脉还是口服，是静推还是持续泵入,争议的话题,避免醛固酮拮抗剂致高钾意见,肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg. 高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高.应避免使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.,第二步： ACEI和（或）受体阻滞剂,ACEI和（或）受体阻滞剂起始时间：对于轻至中度水肿，密切观察
14、的心衰患者，ACEI和（或）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用，尽快形成金三角。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。显著和严重水肿的心衰，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和（或）受体阻滞剂，以策安全。形成金三角,血管紧张素转换酶抑制剂,作用 拮抗RAS，扩血管，降低死亡率。适应症 常规使用。剂量足够。副作用：钾咳肿，肾衰，狭窄及壬辰禁忌症 双侧肾功脉狭窄;血肌酐225.2umol/L高钾血症5.5mmol/L低
15、血压80mmHg 严重瓣膜狭窄、HOCM,ACEI和ARB关系,推荐首选ACEI，不能耐受者可改用ARB， 注意：临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生 率达 20%30%。 ARB最大优点：不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终 身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。,ACEI,所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用.必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用.剂量调整:从小剂量开始,每隔37天剂量加倍,个体
16、化,如不能达到最大目标剂量,应达最大耐受剂量.,ARB,ARB治疗心衰有效,但未证实相当于或优于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用与ACEI相同.心衰时对阻滞剂有禁忌时,可ARB与ACEI合用.,-受体阻滞剂,作用 降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋。应用 病情稳定后常规使用。小剂量开始，缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代-受体剂副作用：低压率缓，哮喘重衰及肾衰禁忌症 哮喘、严重缓慢性心律失常。严重心力衰竭病情尚未稳定时。受体阻滞剂剂量：小剂量开始，逐步达到目标剂量或最大耐受剂量。 优点： 降低死亡率 猝死率 任何药物不可替代
17、。 指南：积极推荐应用受体阻滞剂。指南指出：伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。,阻滞剂,所有NYHA分在级II或III级伴收缩性心衰患者均应用,通常与ACEI和利尿剂联用.应告知患者(1)症状改善常在治疗23月才出现,即使症状不改善,也能防止疾病的进展(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药.不能用于抢救急性心衰NYHA心功能IV级者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定后)在严密监护下由专科医师指导应用.每24周剂量加倍.,阻滞剂应用进展的监测,低血压:一般在首剂或加量的2448小时内发生,可将ACEI或扩血管剂减
18、量或与阻滞剂在每日不同时间应用,一般不将利尿剂减量.液体潴留和心衰恶化:常在起始治疗35天体重增加,如不处理,12周后常心衰恶化.应告知患者每日称体重,如有增加,立即加大利尿剂用量.心动过缓和AVB:如心率60岁,不同中心规定不同;吸烟控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系统性疾病;严重肾衰(Cr250)近期血栓栓塞;严重肝损害长期肺血管阻力升高;近期饮酒/吸毒;癌症已缓解但访不足5年;未控制的感染;未治愈的胃溃疡;预后差的其它疾病.,神经激素拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂 安体舒通血管紧张素II受体拮抗剂洋地黄其它,慢性心衰的常规药物治疗,洋地黄利尿剂
19、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）硝酸盐-受体阻滞剂安体舒通,常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（1）,降低死亡率： ACEI -受体阻滞剂 安体舒通 消心痛+肼苯哒嗪不增加死亡率：洋地黄 胺碘酮,常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（2）,增加死亡率 ： 非洋地黄类强心剂 类抗心律失常药物 钙拮抗剂 d-索他洛尔,常用药物对慢性心衰病人死亡率的影响（3）,不肯定： 利尿剂 血管紧张素II受体拮抗剂 长效二氢吡啶类钙拮抗剂 -受体阻滞剂 硝酸盐制剂 索他洛尔,改善症状的药物:推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：,（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可
20、以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（a，B）可能有害而不予推荐的药物。（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化。（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,可改善预后的药物：适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：(口诀ABDs),适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：(口诀ABDs)（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）；A（2）受体阻
21、滞剂（，A）；B -可用伊伐布雷定替代B（3）醛固酮拮抗剂（，A）；D（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。,醛固酮拮抗剂：安体舒通,作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留循证医学证据：RALES证实严重心 衰应用洋地黄、ACEI、利尿剂的基础上，加用小剂量安体舒通可以显著改善预后，而并不显著增加高血钾发生率。禁忌症 肾功能衰竭，高血钾,转归判断标准,1.完全缓解1)心率降至正常范围，达到强心甙有效治疗量的指标，在一般体力活动后保持稳定;2)心力衰竭征象完全消退;3)体重达到无心衰的水平;4)能耐受
22、一般体力活动，心功能恢复到1级;5)能耐受普通有盐饮食。,BNP/NT-proBNP：居重要辅位,治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准。如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意 需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 肯定临床价值：心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后 指导价值：？结果并不一致，意见分歧，尚待进一步研究。,心衰治疗效果评估：,通常评估心衰治疗效果： A症状及体征-主要、基本的。 B心功能的指标：左室射血分数（LVEF）、NYHA分级、 6min步行距离等 C心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。 注意：指标明显改善即认为治疗有效而给予维
23、持。但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相关。 D BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。,转归判断标准,2.部分缓解1)心率虽有下降，但不稳定，体力活动时仍有上升;2)有若干隐性心衰征象仍继续存在;3)不能耐受一般体力活动，心功能处于2-3级;4)不能耐受普通饮食; 5)心衰容易复发。,疗效判断标准,1)显效:能达到完全缓解的标准，或心功能改善2级以上者。2)有效:能达到部分缓解的标准，或心功能改善1级，一般处于2-3级，症状及体征减轻，但仍有若干心衰症状持续存在。3)无效：心功能改善不足一级，症状体征无改善，甚至加重者。,心力衰竭的器
24、械治疗, CRT：cardiac resychronization theray 双心室起搏：Biventricular pacing CRT-D：带除颤功能的双心室起搏 CRT-P：不带除颤功能的双心室起搏 ICD：implantable cardioverter defibrillator 植入式心脏复律除颤器 CRT/ICD 均具有抗心动过缓起搏功能,双室起搏又叫心脏再同步治疗 Cardiac Resynchronization Therapy, CRT,心衰病人经常合并室内传导阻滞，室内传导阻滞等原因导致心室收缩不协调，心脏做功效率低下，CRT同步刺激左右心室，改善心脏不同步。用于心脏
25、大、严重心衰(EF 35%)、QRS显著增宽（特别是LBBB)的病人已证实可以改善症状、提高生活质量、降低死亡率。,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步 2. 改善房室同步 3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命,哪些病人应该考虑双心室起搏？（CRT）,1.大心脏，心衰(LVEF35%)，QRS120毫秒，LBBB获益更显著，QRS越宽获益越显著 2.AF+CHF病人如果QRS宽或心室率过快或心衰控制困难 常规起搏后心脏扩大心力衰竭者3.有常规起搏器/ICD指征且预计需要大量心室起搏时（如AVB） 置
26、入式心脏复律除颤器ICD,置入式心脏复律除颤器ICD,1.心衰病人预后很差，死于严重心衰和死于心源性猝死各约占一半。2.有室速、室颤史，或LVEF0.30的病人应该考虑ICD治疗预防猝死,心衰病人用ICD作为猝死一级预防的建议,1. MI后至少40天LVEF 30%-35% 优化药物治疗后心功2-3级（ ,A）2.MI后至少40天 LVEF 30%-35%,优化药物 治疗后心功1级（a，B）3.非缺血性心脏病LVEF30%-35%,优化药物治疗后心功2-3级（, B）4.非缺血性心脏病LVEF30%-35%优化药物治疗后心功2-3级（a,B）注意：均强调预计寿命1年,哪些病人需要行ICD？,1发生过室速、室颤，且病因不能去除2 慢性心衰，LVEF35%3 晕厥原因不明考虑室速室颤可能性大时4猝死高危人群：长QT综合征、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病等,CHF病人SCD的预防, CHF预后很差，SCD猝死风险很高 除强心、利尿、扩血管、神经激素拮抗治疗缓解症状延缓心衰进展以外，还需积极预防SCD病因诱因治疗、神经激素拮抗、避免电解质紊乱、避免使用I类IV类AAD等 ICD、CRT、阻滞剂为猝死预防的最有效措施对发生过室速室颤的病人以及LVEF120ms的病人应积极考虑CRT或CRT-D,谢谢！,
