1、XX市XX医院内科住院病历姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号姓名: 科别: 住院号: 医保号:性别： 工作单位：年龄： 岁 住址：婚姻： 供史者：出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出
2、现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血” 治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA“过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 家族史：否认家族遗性传病史。体 格 检 查查体：T：.4；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般状况 发育：正常 营养：不良 面
3、容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房神志：清楚 配合检查：查体合作皮肤粘膜 色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 毛发分布：无 温度与湿度：正常 弹性：正常 水肿：无 肝掌：无 蜘蛛痣：无 其他：无 淋巴结 全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部 头颅大小: 正常 无畸形压痛: 无 包块: 无 凹陷: 无 其他: 无XX市XX医院内科住院病历姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号眼 眼睑：无浮肿 结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常角膜：透明 无混浊 无溃疡瞳孔：等大等圆 左 2.5mm，右 2.5m
4、m对光反射：存在辐射反射：正常耳 耳廊：无畸形外耳道分泌物：无 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无鼻 外形：正常 鼻窦压痛：无口腔 口唇：无发绀 粘膜： 正常 腮腺导管开口： 正常舌：正常 牙龈：无出血及溢脓牙列齐： 正常扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：正常颈部 抵抗感：无 颈动脉：正常 颈静脉：无怒张气管：居中 肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部 胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺 视诊 运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽触诊 语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无 皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩
5、胛下角线第6、8、10肋间移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm听诊： 呼吸：正常 呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音 语音传导：正常心 视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无XX市XX医院内科住院病历姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号叩诊： 心浊音界正常听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无 心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。腹部 视诊 外形：平坦 腹式呼吸：存在 腹壁静脉曲张：无
6、手术创痕：无 脐：正常 疝：无触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张 液波震颤：无 振水声：无 腹部包块：未扪及肝脏： 右肋下未触及肿大胆囊： 右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）脾脏： 左肋下未触及肿大肾脏： 未扪及，肾区无叩痛叩诊： 肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊 肠鸣音：8次/分 血管杂音：无生殖器 未查肛门直肠 未查脊柱四肢 脊柱：无畸形 棘突压痛：无 活动度：正常四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查：缺 专科检查
7、：查体：T：.4；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期 诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；2、完善相关检查，以助进一步诊治；3、请示上级医师指导进一步治疗。主治医师： 年 月 日 时 分 XX市XX医院内科住院病历姓名：姓名 性别:性别 年龄：年龄 科室：科室 床号：床号 住院号：住院号
