1、三级综合医院评审细则 2011版,7/21/2018,7/21/2018,一、医院评审发展历程：第一周期：1989年-1998年构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。,7/21/2018,全面质量管理、CQI 、PDCA管理探索科学的标准和指标体系借鉴日本、台湾地区评审标准北京地区医院连续9年试点各省市卫生厅局的评价实践卫生部连续5年医院管理年活动国际患者安全目标启动美国单病种过程质量管理指标体系,7/21/2018,2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北
2、京地区18家三级医院试点使用.2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标准2011年版的通知（卫医管发201133号,7/21/2018,特 点,指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理运用PDCA管理工具,7/21/2018,PDCA循环,P计划，确定方针和目标，活动计划D执行，实地去做，实现计划内容C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环,7/21/2018,7/21/2018,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章
3、 医院管理,第七章 日常统计学评价,7/21/2018,共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类基本条款 适用于所有的三级医院核心条款 必须做好的条款可选项目 需要审批，不能自行决定,7/21/2018,第一章至第六章各章节的条款分布,7/21/2018,评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,7/21/2018,评审结果表达的方式,起点,7/21/2018,判 定 原 则,判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符
4、合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,C合格档,B良好档,A优秀档,7/21/2018,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,7/21/2018,例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,7/21/2018,标准条款性质（对应PDCA）,7/21/2018,第一章至第六章评审结果,7/21/2018,7/21/2018,7/21/2018,确立
5、护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,7/21/2018,护理管理组织体系,人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元管理与质控,护理质量管理与持续改进,7/21/2018,临床护理管理与持续改进,5、围术期护理常规7、输血治疗服务8、保障常用仪器、设备和抢救物品使用 11、护理文书书写,7/21/2018,临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。临床路径表：小组成员病人入院出院此模式接受治疗,7/21/20
6、18,单病种质量控制,（ 1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元,7/21/2018,护理安全管理,7/21/2018,护理管理组织体系,7/21/2018,护理人力资源管理,7/21/2018,特殊护理单元质量管理与检测,7/21/2018,患者安全,至少同时使用两种患者身份识别方式,、 新生儿科、 手术室使用,有高浓度电解质、听似、看似等易混淆、特殊的药品贮存与识别要求,7/21/2018,患者安全,口头医嘱,7/21/2018,今后工作注意的问题,1.质量持续改进记录问题改进措施改进情况效果新出现的问题下一个循环、每周定期检查记录2.不良事件分析、改进记录不良事件归因分析讨论教育改进修订工作流程或制度,7/21/2018,3.培训考核记录培训记录时间、地点、参加人员内容考核结果记载下一步培训4.病人满意度调查记录问题处理改进新问题 群号：186782786 各层级护士工作标准及职责,Thank You!,
