1、下肢重度挤压伤病人的护理查房,2014-8-28 冯水梅,主要内容,一、病例介绍二、讨论,第一部分,病例介绍,病情介绍,患者夏传早，男，53岁，于2014-8-7 16:15急诊入院，自诉约30分钟前不慎被压伤双下肢，即感双下肢肿痛、活动受限，右小腿、右足、左足流血，以右小腿、右足为甚，下颌部疼痛、流血，略感头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，未作特殊处理，即来我院就诊，急诊遂由急诊以“1.双下肢重度挤压伤；2.下颌部皮肤裂伤”收住入院。,专科情况：右小腿中段前侧至足趾远节见一大小约32cm*8cm的皮肤软组织撕脱创面，部分皮肤软组织缺损，右小腿后侧至足底侧皮肤软组织潜行剥脱，骨质、肌腱外露
2、，挫伤污染极重，大量黑色泥样物残留并于皮下组织、肌腱、骨质粘连，胫腓骨中下段骨质断裂外露，成角明显，第5趾外旋畸形，近节趾骨断裂外露，创面出血活跃，左大腿、左小腿肿胀，内侧见大面积皮肤擦伤，创面渗血，底侧瘀紫明显，,诊断,1.右小腿中下段以远皮肤软组织脱套伤；2.右胫腓骨开放粉碎性骨折；3.右跟骰关节、第4、5跖附关节开放性脱位；4.右第5趾近节开放性骨折；5.右胫前动静脉、第1趾动脉损伤；6.右胫前肌腱、趾长伸肌腱、踇长伸肌腱挫伤；7.左第2/3、4/5趾蹼皮肤裂伤；8.下颌部皮肤裂伤,8月7日第一次手术， 行右小腿，右足清创，血管神经探查修复，骨折复位内固定，VSD引流术术中术后共输注B型
3、去白细胞悬浮红细胞8u，术中留置尿管，右锁骨下深静脉置管，右足VSD引流管，术后予心电监护，吸氧，抗炎补液及对症支持治疗,8月16日 第二次手术 ，行右小腿，右足扩创，VSD引流术，第五趾截趾术,8月25日第三次手术 ，行VSD拆除，创面清创，游离股前外皮瓣修复术，右大腿，腹部取皮术术中留置尿管，术后予绝对卧床，防压疮，观右足皮瓣血运，抗凝，抗痉挛，抗炎补液及对症支持治疗,第二部分,讨论,目前病人存在哪些护理问题？ 我们需采取哪些护理措施呢？,一.分析存在的护理问题,疼痛 与骨折创伤有关有感染的危险 与开放性损伤有关自理能力受限 与骨折，肢体活动受限而 影响行走功能有关知识缺乏 缺乏与本损伤有
4、关的治疗，护理以及康复知识潜在的并发症 褥疮，肺部感染等,二 、护理措施,（一）疼痛的护理,手术病人术后均会感到不同程度的疼痛，术后24小时内最为严重的，夜间疼痛加重疼痛轻者可分散或转移其注意力，按摩，热敷等也能起到镇痛的作用对于确定的骨折引起的疼痛可以间断应用镇痛药物，以减轻病人的痛苦属于缺血性疼痛必须及时解除压迫，松解外固定,（二）留置尿管的护理,1、减轻患者的心理压力（紧张、焦虑）。2、避免尿管牵拉损伤尿道（自拔、无意牵拉）。3、预防尿路感染（尿逆流）4、预防膀胱萎缩（长期开放）等,尿管在床上放置的位置（腿下面）尿管在床下放置的位置（放在护栏下）尿管在床上长度要足够床上翻身、活动时保护好
5、 尿管取放护栏时查看尿管有无 卡压,术后病人过了禁食水时间，嘱病人多喝水（可预防感染）；告诉病人插着尿管会觉得有尿意，嘱病人不宜用力解小便有尿时会自动引流出来；嘱病人不要觉得不舒服就自己拉扯尿管，末端有一水囊，若自己随意拉扯可损伤尿道（夸大点告知）；嘱病人及其家属尿袋满了不要自行放尿，应由护士按相对无菌操作进行放尿。告诉病人拔了尿管后多喝水，第一次解小便可能会有点疼，多喝水多解几次疼痛症状就会缓解。,（三）VSD引流管的护理,1.维持有效负压，负压压力维持-0.017至-0.06MPa (-125至-450mmhg)。2.引流管固定在床旁，防压迫、折叠3.保持引流装置的密闭性：观察引流瓶有无破
6、损，各接头是否连接好。,4.引流管管型是否存在，VSD敷料是否鼓起（引流管堵塞，负压源异常）。5.有无大量新鲜血液被吸出，如出现上述情况，应调小负压，立即通知医生。 6.保持引流装置无菌：引流瓶内装含0.5%速消净的水200ml，每天更换液体；若有伤口冲洗液的，应把该瓶冲洗液冲完再倾倒，以确保记录的引流液的量的准确；若引流液量超过三分之二应及时更换。7.记录引流物的颜色、性状及量。,（四）输血的注意事项,（1）输血时护士应严格执行查对制度，严格无菌操作。 （2）血液从血库取出后应在半小时内输入，不宜置久，避免溶血。 （3）输入血液内不能随意加入钙剂酸性或碱性药品、葡萄糖等药物或高渗、低渗溶液，
7、以防止血液变质。,（4）凡输两个以上不同供血者的血液时，两者不能直接混合输入其间应输入少量生理盐水，以免发生反应（6）掌握输血速度，开始宜慢，每分钟15滴，观察15分钟后若病人无不适，再根据病情调节滴速，一般成人每分钟4060滴，儿童1520滴分，大量失血病人速度稍快，心脏病人速度宜慢，并注意观察病情变化。 （7）输血过程中及输血后，应观察有无输血反应，如发生反应，须立即停止输血，报告医生，并保留余血以备检查分析原因。,（五）股前外皮瓣的护理,体位 ：绝对卧床7-14天左右，患肢抬高，略高于心脏水平局部烤灯（40-60w）照射，距离30-40cm注意观察皮瓣的血运情况 ：皮温，颜色，组织张力，
8、毛细血管反应，并与健侧对比，及时记录。发现皮瓣血液循环障碍，及时通知医生戒烟：严禁病人及家属在室内吸烟，因烟中的尼古丁可引起血管痉挛而出现缺血性坏死;,止痛药物的应用 术后剧烈疼痛，可引起血管痉挛收缩，影响断指的血液循环，导致血管危象的发生，应立即给予镇痛药 解痉药物的应用 罂粟碱30 mg 6h肌肉注射一次，可解除血管平滑肌的痉挛，一般用药7-10天抗凝药物的应用 肝素钠12500u的三分之一加入500ml的生理盐水缓慢静滴，7-8滴分钟，每日更换液体及输液管，预防用药不得超过3-5天 腰麻，硬膜外麻醉术后6-8小时后使用,（六）饮食护理,指导病人进食高热量，高蛋白，高维生素饮食，多进食粗纤维食物，多吃蔬菜水果，多饮水，预防卧床期间发生便秘，如出现腹胀，排便困难等，忌食辛辣刺激性食物，忌酒，以防血管痉挛。,每日交接班检查皮肤情况 保持皮肤清洁，每天温水 擦身（七）皮肤的护理 定时翻身，注意皮瓣 位置，防止皮瓣受压 予气垫床和翻身垫,谢谢！,
