1、Marianne NordsmarkDepartment of Oncology & Experimental Clinical Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark,正常组织损伤的临床评价,本节要点,强调记录正常组织副损伤的重要性使用切实有效的评估体系放疗结束后仍应随访评价副反应数年,评价每个病人的治疗比,治疗比,64 Gy,治疗比 =给定剂量下肿瘤最大控制概率与最小毒性发生概率之差,内在放射敏感性 (AT)放疗总剂量分割方式 (晚期毒性)总治疗时间 (早期毒性)受照体积同步治疗,影响正常组织损伤的因素,影响正常组织损伤的其他因素,年龄合
2、并症遗传综合症感染与其他治疗的相互作用患者的一般状况吸烟史,危险器官,野内器官功能组织发病机制 血管组分结缔组织特定功能性组织成分,例1：放射相关多器官病变,上肢水肿 乳腺外观 臂丛损伤 肩部运动障碍 缺血性心脏病 肺炎和肺纤维化 肋骨骨折 继发恶性肿瘤 皮下纤维化 毛细血管扩张症,定义,早期损伤 晚期损伤继发损伤,早期放射性损伤临床表现举例,脱发骨髓抑制腹泻 放射性粘膜炎放射性肺炎脱皮现象口腔干燥症,早期皮肤损伤,1,2,3,4,早期皮肤粘膜损伤,影响早期毒性的因素,典型的低分次敏感 (a/b 10 Gy)损伤严重程度不影响出现时间早晚总治疗时间是影响因素 (时间短 = 更严重)典型的一过性
3、毒性表现 (但仍可发生继发损伤),晚期放射性损伤临床表现举例,纤维化淋巴水肿放射性脊髓炎放射性肾炎放射性骨坏死,晚期损伤：毛细血管扩张症,使用恰当的放射治疗技术不会增加心脏疾病的发生率和死亡率,Hjris et al. Lancet 1999,放射治疗技术以及靶体积的重要性,(Johansen et al. 1998),乳腺照射后的晚期损伤:分次剂量的影响,Thames, Overgaard M and Bentzen 1990,START 研究与晚期并发症,分割模式分组 全组 2Gy/fx 3.2Gy/fx 3.0Gy/fx50 Gy416 Gy 39 Gyn=749n=750n=737n=
4、2236 (%)缺血性心脏病*有记录 12 (16) 7 (09) 8 (11)27 (12)确诊 左侧 3 (04) 2 (03) 5 (07)10 (04)有症状的肋骨骨折有记录 8 (11) 9 (12)10 (14)27 (12)确诊 1 (01) 2 (03) 1 (01) 4 (02) 有症状的肺纤维化有记录 5 (07) 6 (08) 7 (09)18 (08)确诊 0 (0) 2 (03) 1 (01) 3 (01)Data are n (%)Lancet Oncol. 2008 April 1; 9(4): 331341.,乳腺外观 (START A, n=2236),Lan
5、cet Oncol. 2008 April 1; 9(4): 331341.,正常组织并发症 (START A, n=2236),Lancet Oncol. 2008 April 1; 9(4): 331341.,放射性肺炎,腋窝放疗,切线照射,放射性肾毒性,剂量体积直方图（DVH),剂量 (cGy),标化体积,右肾 左肾 PTV V95%,前后对穿野的剂量分布曲线与 DVH,放射引起的进行性肾功能减退,放疗前,放疗后9个月,未遮挡的肾脏部分 99mTc-MAG-3 摄取降低,肾脏造影 - MLC 照射野,放射引起的肾血管改变,Dorresteijn et al JCO 2002,53例膀胱癌
6、患者和63例对照的放疗后长期泌尿系毒性, Grade 1: 14 %,Fokdal et al. Radiother Oncol 17: 139 (2004),*,*,*,* p Grade 1: 29 %,*,*,*,*,*,*,*,*,* p Grade 1: 25 %,*,*,*p0.05,53例膀胱癌患者和63例对照的放疗后长期性功能毒性,晚期毒性,典型的高分次敏感 (a/b 1-5 Gy)损伤程度会影响发病时间 (损伤越多 = 潜伏期越短)与总治疗时间无关典型的随时间而加重以及永久性 (可有代偿现象发生),继发性晚期损伤举例,严重的早期损伤（腹泻）可以导致晚期损伤（直肠炎）,晚期毒性
7、既往手术史的影响,同步放化疗 晚期鼻咽癌,Al Saraf et al. 1998,严重毒性RT CT+RT,血液学 229消化道725听力下降39感染12皮肤32口腔炎 1929治疗中断 013,总生存率,随机分组后时间 （年）,晚期毒性加用化疗的影响,Bentzen and Overgaard,感染与晚期损伤,Johansen et al 1988,喉切除术后瘘的发生率与首程放疗剂量之间的关系,理想的放射生物学功能性观察点举例,客观仅反映一个目标连续性反应可长期重复检查（经年）,如何记录放射性合并症?,评分工具,WHORTOGDISCHEFIAADKSOMA-LENTCTC v2.0CTC
8、AE v3.0,评分工具,WHORTOGDISCHEFIAADKSOMA-LENTCTC v2.0CTCAE v3.0,CTCAE v3.0,新的评价原则:适用于所有治疗模式出现了急性和晚期反应的区别概念用一系列评估手段确定持续时间长短所有NCI 资助的研究项目均需采用此标准,如何分析?,平均评分的问题悬而未决!早期损伤:流行率分级峰值流行率发生率晚期损伤 实际发生率最高分级或相对严重分级流行率估计,资料分析 ”晚期损伤”,正常组织损伤分级的要点,使用已经公开发表的评价体系(CTCAE v3.0)尽可能使用持续变量尽量减少变量个数使用简单明了的表格定义观察终点记录 基线发病率有创操作其他相关治疗合并症,两难之境,两难之境,对正常组织损伤的评分尚未标准化多个不同的评分体系并存各体系都有其内在缺陷晚期损伤的随访过程中常出现失随现象即使是大型临床研究其副损伤的报道仍不理想,结论,使用已经公开发表的评价体系(CTCAE v3.0)记录 基线发病率有创操作其他相关治疗合并症使用简单明了的表格尽可能使用持续变量尽量减少变量个数定义观察终点,
