1、内 科 护 理 学 病 例 分 析 题1 女，49 岁，高热 3 天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温 39，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标：1） 发热引起心身反应减轻至消失2） 体温下降至正常3） 能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施：1） 病情观察2） 保持情绪稳定及舒适体位3） 保持病室清洁4） 保持皮肤、口腔卫生5） 饮食6） 寒战和大量出汗的护理7） 降温护理8） 有关检查的护理9） 药物护理10） 出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发
2、热引起心身不适已消失2 患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（） ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+） ，腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情：1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录 24 小时出入量。2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理1）给优质正
3、常量蛋白饮食，保证食物热量供应。2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情
4、变化，发现异常及时就医。3男.66 岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史 12 年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性 Q 波,ST 段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.医疗诊断：急性心肌梗死最重要的护理诊断：疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关护理措施：（1）绝对卧床休息（2）吸氧（3）心电监护（4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪（5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁） 、扩血管（硝酸甘油、消心痛等） 、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）（6）密切观察病情变化，发
5、现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。（7）预防便秘，可用缓泻药。（8）遵医嘱配合溶栓、PTCA 等治疗。（9）低热量流质饮食，避免过饱。4患者女性,48 岁,患有风湿性心脏病 14 年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应的护理措施。护理诊断：气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关护理措施：（1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。（2）氧气吸入（3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。（4）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消
6、化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、萝卜等。（5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通畅。（6）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。（7）教病人避免诱发心衰的诱因。5患者男性，57 岁，2 年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为 165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。护理诊断：知识缺乏：缺乏高血压病防治知识或：执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识
7、缺乏有关护理措施：（1） 评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。（2） 采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预防知识。（3） 和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。1） 饮食2） 戒烟，控制饮酒3） 规律生活，保持情绪稳定4） 适当运动5） 遵医嘱使用降压药物6） 定期监测血压（4） 教病人及家属监控计划执行情况（5） 定期复诊，调整治疗护理计划6有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护理？（1）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年龄、性别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人自理及治疗配合情
8、况；评估病人有无体位引流禁忌症。（2）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩背协助痰液排出。（3）选择合适引流时间，一般在餐前进行，每日 23 次，每次持续约 515 分钟，不超过 30 分钟。（4）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。7治疗哮喘的药物包括哪两类？每类药物中常用的药名（至少两种）及给药途径是什么？治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。（1）支气管舒张剂：药物种类 作用机制 常用药物 给药途径 副作用2 受体（+） 作用于支气管平滑肌 沙丁胺醇 吸入 心悸2 受体，缓解痉挛 特布它林 口服、静脉 肌颤茶碱类 抑制磷酸二酯酶活性 氨茶碱 口服
9、、静脉 消化道拮抗腺苷作用 心律失常抗胆碱药 抑制 M 受体，缓解 异丙托溴胺 吸入 口苦支气管平滑肌痉挛 口干等（2）抗炎药糖皮质激素 抑制气道变应性炎症 倍氯米松 吸入 二重感染 布地奈德地塞米松 静脉白三烯受体抑制剂 抑制白三烯受体 扎鲁司特 口服 胃肠道反应抑制炎症反应预防用药 色苷酸二钠 肥大细胞膜稳定剂 口服 酮替芬 H1 受体拮抗剂 口服8患者男，50 岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3 个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板 20X10 9/L 而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。护理诊
10、断：潜在并发症：脑出血目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理护理措施：（1） 嘱患者多卧床休息，头部少活动。（2） 避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。（3） 观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。（4） 遵医嘱用药。（5） 一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施：1） 使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；2） 开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；3） 观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。评价：病人住院期间未发生脑出血。9患者女性 ,24 岁 , 计算机程序员 , 近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热
11、、多汗、左眼胀痛而入院 , 查体 :T37.8 ,P100 次 /min,R22 次 /min,BP120/70mmHg，身高 170cm, 体重 45kg, 神志清 , 左眼突出明显 , 甲状腺 II 度对称性弥漫性肿大 ? 左上极有轻度震颤及血管杂音 , 双肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齐 , 未闻及杂音 。腹（） 。双手、舌细震颤。测甲功示 :FT3,FT4 、 TSH 测不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步诊断为 : 甲状腺功能亢进症 ,Graves 病 O(1) 该患者目前最主要的护理诊断 ( 护理问题 ) 及其主要护理措施。(2) 入院后
12、患者使用丙基硫氧嘧啶治疗 , 护士应作用药指导的主要内容 。（1） 答：护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识护理措施：(1) 饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。(2) 休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激.(3) 健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保证充足营养，避免过度
13、劳累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。（2） 病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项：1） 用药后 68 周症状明显改善，逐渐减量，维持达 11.5 年2） 注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数，如白细胞小于 3.010 9/L 或中性粒细胞小于 1.510 9/L 应考虑停药.10男性 60 岁，吸烟 40 年，既往糖尿病史 5 年，春节与家人聚餐，情绪激动时，突然跌倒，意识丧失，呼吸变深成鼾音，颈软无抵抗，作侧肢体瘫痪，肌张力低下，急诊以急性脑出血收入院。目前为明确诊断，应首先进行的检查项目是什么？该患者最需要警惕的并发症是什么？针对该并发症，写出一个主要护理诊断和护理措施。答：首先应检查的项目为：头颅 CT 检查。潜在并发症：脑疝护理措施：定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化，评估有无脑疝的先兆表现：剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况，立即报告医生。
