1、羟 基 磷 灰 石（HA）义眼座眶内植入手术,drruixue（瑞雪） 2006年12月21日补充制作,课件说明：这个课件是本人经多年临床体会，及参阅有关资料制作的。一些简图素描是本人画的，质量很差，为的是让一些基层医院的朋友尽量能看明白，并通过课件对开展这项手术有所帮助！水平有限，希望广大同仁，批评指正。,自1885年Mules报道眼眶内容摘除后第一枚眶内植入物，1887年Frost报道眼球摘除后眶内容植入术以来，眼科同仁一直寻求合适的方法，使眼球摘除后眶腔得到适当的填充，并放入一个在外观上和对侧眼基本相同的义眼，来恢复患者外观容貌。,一百多年来，曾有人使用过多种材料如：有机玻璃.玻璃球.肌
2、腱.真皮脂肪.软骨.铝合金.象牙.金.银.石英.钛.丙烯酸衍生物等等作为眶内充填物，以维持安装义眼后的外形和活动度，但均因各种并发症未能广泛应用。,由珊瑚成分制成的羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）植入物用于骨科.矫形外科.口腔科已有20年的历史。实验和临床实践表明，HA植入人体内，有良好的生物相容性和非致敏性，可在人体内机化成类骨样成分，是一种比较理想的人体内支撑植入物。,就眼眶而言，理想的眶内植入物应该具备以下几点要求：1.能矫正眼球丧失后的眶容积缺失；2.植入物的活动度良好，可带动义眼运动，达到最佳的美容效果；3.据有良好的组织相容性；4.有良好的成型性和稳定性；5.重量轻
3、，对周围组织刺激性和压迫性小，并发症少。HA完全具备上述特点，应用于眼眶修复，已被广泛接受应用。,1985年，Perry首先将多孔HA作为眶内植入物应用于眼窝整形。我国于20世纪90年代初引进并应用于临床，90年代中后期较为普及应用，近10年来文献报道较多，也有我们国内生产的HA产品。,HA的主要成分是磷酸钙，由珊瑚的外壳重塑加工制成。可制作成球形（作眶内充填物）；制作成薄板形（用于眶壁骨折眶内容还纳后充填，也称人造骨板）。 HA义眼座在结构上含规则相互沟通的微孔，微孔直径在50500um之间。这种微孔的存在，为组织血管长入提供了理想的条件。动物实验表明，孔径越大，血管化越快。500um微孔的
4、HA义眼座，可在46个月内完全机化，而200 um微孔的HA义眼座完全机化的时间需要812个月。,手术方法,羟基磷灰石（HA）义眼座眶内植入术的方法较多，如： *眼球摘除术联合自体巩膜（或异体巩膜）HA植入术； *眼球摘除术后期异体巩膜HA植入术； *眼球摘除术期或期HA（直接）植入术； *眼内容剜除术HA植入术的各种方法等等。,这里重点介绍 【眼球摘除利用自体巩膜联合HA眶内植入术】；以及其它两种手术方法。,眼球摘除术联合HA义眼座植入术,1.适应症：眼内肿瘤需眼球摘除者；特殊菌种感染所致的眼内炎需眼球摘除者；眼球破裂伤，无视功能恢复的可能性，需眼球摘除者。 2.术前准备： 患者巩膜如考虑不
5、能用的，准备异体巩膜壳。 选择好大小合适的HA义眼座。,缝线的准备：3-0丝线和5-0黑丝线（供缝合球结膜）。 3.麻醉：儿童采用全麻。局麻者用2利多卡因加少许0.1肾上腺素行睫状神经节阻滞麻醉，我们喜欢另加三点球后麻醉（鼻上，下眶缘及颞上眶缘进针）。球结膜表麻结膜下浸润麻醉。,4.手术步骤： 沿角膜缘环形剪开球结膜，在巩膜表面向后分离包括筋膜，暴露四条直肌。 分离四条直肌节制韧带后，分别用斜视钩钩起四直肌，在直肌止点后用3-0丝线环形缝合，缝毕止端离断四直肌，保留每条直肌的两条缝线。,摘除眼球：继续向后分离到赤道后（可在剪断视神经前先剪断斜肌，也可以在剪断视神经的同时，再剪断斜肌），剪断视神
6、经，取出眼球，压迫止血（也可用钢球包裹温生理盐水纱布压迫止血）。 修剪眼球：（应用自体巩膜壳时）助手将摘除的眼球剪除角膜，在角膜孔作侧切口，使之能将眼球壁翻转，彻底清理眼内容特别是色素膜层，用庆大霉素生理盐水反复清洗。同时剪平视神经。,眶腔止血后，以钢球测量，选择大小合适的HA义眼座【HA义眼座各型号包装均已消毒，超期后可以重新消毒（高压消毒）。】 用巩膜壳包裹HA义眼座，角膜孔侧切口缝合，以视神经为中心按四条直肌的解剖部位做4个小长方形开窗，也可以视神经为中心向后56mm处均等做4个小开窗（以备缝合4条直肌用），并在周围巩膜壳上作数个小孔（可用巩膜咬切器）以备将来血管化。,将包好的HA义眼座
7、植入眶腔肌锥内，将4条直肌分别缝合在4个小开窗上。向周边充分分离眼前部筋膜，使之在缝合时没有任何张力，以5-0丝线作荷包缝合。连续缝合球结膜。 结膜囊内放入眼模（HA义眼座包装盒内配备消毒眼模）。庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊。敷料绷带加压包扎。,5. 术后处理：静脉滴注抗生素5天，酌情应用激素及镇痛剂。术后48小时首次换药，无特殊情况时可以滴抗生素滴眼液冲洗，涂眼膏敷料包扎，以后每日一次换药。术后第六天拆除结膜缝线。 6.义眼的安装：一般HA义眼座植入后由于组织水肿和愈合不牢，仍以眼模支撑防止结膜囊挛缩，46周后佩带永久性义眼。,眼内容剜出肌锥内HA植入术,手术方法（麻醉同前）：沿角膜缘一周剪开
8、球结膜分离结膜和筋膜在外直肌近止点处两侧予置缝线后自两侧予置缝线中间断外直肌于外直肌离断处向后分离用视神经剪断视神经充分分离球后筋膜及组织用温生理盐水纱布压迫止血常规作眼内容剜出彻底清除眼内容，,特别是色素膜组织将巩膜壳从后推向前使之在前面形成双层用消毒塑料膜包裹HA使前部略呈喇叭状（包装HA盒内的塑料膜即可）插入肌锥将HA放入肌锥抽出塑料膜将外直肌予置缝线对合打结分别缝合筋膜和球结膜结膜囊涂眼膏放置眼模敷料加压包扎术后处理同前结膜水肿消退后配装义眼。,优点：双层巩膜壳在HA前使之固定更牢靠，一般不会出现HA义眼座暴露。术中仅断外直肌，对血运破坏较小，手术操作比较简单，手术时间相对较短，以后义
9、眼活动度也较满意。,期羟基磷灰石（HA）义眼座植入术,适合于 原眼球摘除术时，没有植入义眼座，而现在要求做这种手术者。 手术方法：（麻醉同前） 结膜囊中央横向剪开球结膜20mm分离结膜下瘢痕组织在一定厚度的结膜下向四周及深部分离必要时剪除瘢痕条索打开肌锥至,眼眶深部分离至足够深大的眶内空间分别辨认四条直肌分离并做予置缝线实在找不到的直肌可利用结缔组织代替将带线的HA义眼座（没线的也可以定好位置，用一次性注射器针头钻孔穿线）用塑料膜包裹HA义眼座将HA放入眶腔肌锥内将四条直肌予置线与HA球上的线对合打结先不要剪线尾四条直肌与HA义眼座上的线打完结后，线尾分别与临近的直肌线尾再相互打结一周剪断线尾
10、筋膜或者是结膜下组织缝合缝合球结膜结膜囊涂眼膏术后处理同前。,关于HA义眼座期与期植入问题,目前观点认为，各种原因导致的眼球摘除，均应期植入HA义眼座。因为期植入存在以下缺点：结膜瘢痕和筋膜囊内的瘢痕存在，影响术后义眼座的的血管化，易产生义眼座暴露和脱出等并发症，需再次手术修复；超过36个月的期植入，肯定眼外肌产生挛缩，手术中不能将眼肌缝合于义眼座前极附近，术后义眼活动度差。,对于非肿瘤和眼内炎原因导致的眼球摘除，行期HA义眼座植入没有疑义。 而对眼内恶性肿瘤眼球摘除患者期植入尚存在争议。 认为因眼恶性肿瘤眼球摘除者应当期植入的观点在于：期植入义眼座可能影响术后放疗；期植入义眼座可能影响肿瘤的
11、复发的及时发现。,支持期植入义眼座的观点认为：HA义眼座含钙量很少，眼球摘除的同时植入义眼座并不影响术后放疗；由于MRI.ECT等先进影像手段的普及应用，肿瘤复发可通过定期检查能够及时发现；因肿瘤摘除眼球的患者多需观察2年以上，到那时才能期植入义眼座，此时眼肌挛缩甚至不可能找到和分离四条直肌，术后义眼运动效果极差或者不能运动，将终身影响患者的心身健康。,对于眼内炎的患者，是否在行眼球摘除或眼内容剜出时联合期HA植入也存在两种观点： a.反对期植入者认为：由于局部感染的存在，术后发生义眼座感染的可能性较大，一旦感染，多需取出义眼座，应在感染控制后，尽早行期植入。,b.支持期植入者认为：眼内炎在眼
12、内容摘除后，巩膜腔内使用碘伏消毒，再使用高浓度抗生素生理盐水冲洗，一般术后不会发生感染，并得到临床的支持，也可摘除眼球，使用异体巩膜包裹HA义眼座。,HA义眼座植入手术的并发症与常见并发症的处理,HA义眼座植入后，由于患者当时眼部的条件.手术损伤.义眼座刺激等原因，可能发生一些并发症。了解这些并发症的发生原因，以及对并发症的处理.预防，将有助于更好的开展这项手术并减少患者的痛苦。,* HA义眼座暴露,原因： 1.产品质量问题，义眼座刺激性强或排斥反应，周围组织溶解； 2.植入的义眼座直径过大，使筋膜囊结膜囊张力过大； 3.没有充分分离球后筋膜，使HA植入的深度不够； 4.四条直肌固定的位置偏后
13、，使HA浮于筋膜囊表面；,5.加压包扎过紧，影响血液循环； 6.过早佩戴义眼或义眼过大； 7.感染。 义眼座暴露范围分类 Remulla（1959）将义眼座暴露分为：* 轻度（直径15mm）；*中度（直径610mm）；*重度（10mm）。,义眼座暴露的处理 * 轻度：无感染征象，可用抗生素滴眼液，纤维细胞生长因子（贝复舒滴眼液）以促进修复，观察。 * 中.重度：需手术修复 处理方法：按无菌手术方法进行，用手术刀削平HA前部，冲洗清理干净碎屑，充分分离筋膜囊扩大间隙，3-0丝线无张力缝合，再缝合结膜，加压包扎。也可用羊膜.口唇粘膜修复缺损区，79天拆线。由于HA质量问题感染者，取出义眼座，用异体
14、巩膜包裹HA重新植入。,减少HA义眼座并发症的措施,义眼座植入的并发症，与手术医师的经验有密切关系，一般刚开展这项手术时，术后并发症可能多一些，当有经验后并发症逐渐减少，要总结经验。 1.包裹物的使用：自体或异体巩膜，异体硬脑膜。 2.HA义眼座植入时间：尽可能采取期植入。,3.后筋膜囊的扩张：眼球摘除后均应做球后筋膜囊分离扩张，使HA义眼座能植入肌锥深部，且不对前部筋膜囊和球结膜形成张力。 4.四条直肌缝合点位置适当：一般应将直肌均匀对称地缝合在据义眼座前极的56mm处，植入前做好标记。不要过于靠后。 5.结膜层厚度适当：一般认为，筋膜囊和结膜囊应分层缝合。在分离前部筋膜囊和结膜时，应当保留
15、一定厚度的结膜下组织,使结膜保持一定的厚度和张力，减少术后创口裂开。 6. 适当的缝线和缝合方式选择：直肌的固定需要永久性缝线，可用3-0丝线或尼龙线。筋膜囊缝合有使用可吸收缝线或永久性缝线。据临床观察资料表明，可吸收缝线的溶解和刺激，将影响结膜的愈合。所以使用3-0丝线缝合筋膜囊为佳。结膜可用5-0丝线缝合，需要时可间断加针缝合。,7.适当的止血和加压包扎：术中尽量彻底止血，不让出血积存于眶内和组织中。术后加压包扎达到止血目的为度，不要过紧而影响局部血液循环。一般可酌情加压包扎25天。 8.抗生素和激素的应用：义眼座.异体巩膜等，均为异体物质且无血液循环，植入体内后可产生组织反应又无抗感染能力。所以应术后全身应用抗生素和皮质激素，时间可酌情57天。,
