1、心脏损伤标记物解读,延安大学咸阳医院心血管内科左梅,心脏标志物的概念,通常是指一类或多项检验指标的综合应用，用以反映心血管疾病过程的各个阶段，而且能更敏感地早期发现疾病，用以反映心肌组织损伤、了解心脏功能并进行心血管事件危险分层、预后评估及治疗策略的选择等。,心脏标志物的概念,第一类：主要反映心肌损伤的标志物；第二类：了解心脏功能的标志物；第三类；反映血管炎症的标志物；第四类；反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；,临床问题,1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？,主要内容,1.急性心肌梗死定义的变迁。2.心肌损伤标记物简介和进展。3.心肌损伤标记物临床意义
2、。4.病例分析,传统的心肌梗死定义（WHO1980),症状:胸痛时间20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；心电图：典型演变。酶学：CK-MB升高； 符合两点或三点,心肌梗死的重新定义（欧洲心脏病学会/美国心脏病学院制定）（Alpert JS et al：JACC2000;36-959）,1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断,具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化标志的典型升高或逐渐下降（cTNI或cTNT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：a 心肌缺血症状b ECG提示心肌缺血c ECG提示心肌缺血d 冠状动脉介入术（2） 急性心肌梗死的病理变化, 已经形成的心肌梗死
3、诊断,具有下列任何条件之一：（1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。（2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常,AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡,AMI定义2012,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（
4、1）缺血症状（2）新发生的缺血性ECG改变（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极进行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治疗。,2 心肌梗死的定义、分类和诊断（2007-2012）,定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）分类 1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI(需O2/供氧） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关性MI 5型 CABG相关的MI,心肌损伤标记物简介和进展,心
5、肌酶谱：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脱氢酶LDH;谷氨酸转氨酶（AST或GOT）肌钙蛋白I（TnI）；肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（MB）；,心肌损伤标记物历史,1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AST或GOT）诊断AMI1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH ）升高用于诊断急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大70年代人们已经公认CK，GOT、LDH 的水平升高时AMI的心肌损伤指标。但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。,CKMB判断标准如下：,1.一次性CKMB升高超过参照值
6、上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。,心肌损伤标记物历史,1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准”90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用； GUSTO- 、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床诊断试验结束后，肌红蛋白、CKMB、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断ACS,”心
7、梗三联“,你知道CK的分布吗,含量最高，CK-MM98%-99%,CKMM80%含量,CKMB占总CK的15%-25%,CKBB主要存在于脑组织,CK有三种同工酶CKBB、CKMM、CKMB,新指南强调了高敏肌钙蛋白（ hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值,使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断，第一次使用普遍cTnT指标，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA
8、,使用hs-cTn进行早期诊断的意义（2015ESC）,由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。,由于hs-cTn检测方法更敏感，不仅能够检测到表现健康人群中cTn，而且可使心肌损伤包括AMI的诊断提早，但可能的假阳性也会增多。,心肌标记物及动态改变*,心肌损伤标记物的临床意义,1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？,如何分析肌钙蛋白升高的意义（个人意见）,1.是否为心源性？2.是否为缺血性？,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）,创伤（
9、包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD电极、心脏复率，心内膜活检、心脏手术、房间隔介入封堵术后）充血性心力衰竭-急性和慢性主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血压；低血压伴心律失常；非心脏手术术后看起来手术成功的患者肾功能衰竭危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症；药物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲状腺功能减退,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（2）,冠状动脉血管舒缩异常，包括冠状动脉痉挛心尖球囊样综合症炎症性疾病（如心肌炎、结节病、天花接种或细菌性心内膜炎的延展）非复杂的PCI术后患者肺栓塞、重度肺动脉高压败血症烧伤，尤其是超过总体表面积
10、的30%浸润性疾病、包括淀粉样变、血色素沉着症、肉状瘤病、胶原沉着病急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血合并心肌损伤的横纹肌溶解症移植血管病变精力耗竭,肌钙蛋白临床意义,TnI多少才算升高（ TnI高多少有临床意义）肌钙蛋白是否越高提示病情越严重？围术期TnI高和自发性的TnI升高其临床判定是否意义不同？,传统的心肌梗死面积分类,显微镜性（局限性）小型（ 10%的左室心肌）中型（10%-30%的左室心肌）大型（ 30%的左室心肌）,肌钙蛋白升高的峰值如何对应于上述的梗死面积？,肌钙蛋白临床意义,如果某AMI患者TnI最高值为1.5ng/ml（参考值0.04ng/ml），请估计心肌梗
11、死范围1.微小面积2.小面积3.中等面积4.大面积5.超大面积,病例,女性，83岁持续性胸闷气急4h入院ECG前壁有q波TnI0.38；CKMB9.4ng，BNP656;诊断NSTEMI,病例,冠脉造影完全正常主动脉造影、左室造影、肺动脉造影均正常基本排除AMI和AD;PE;UCG提示老年性新张瓣膜病ECG随访无变化,意义,TnI可以因心衰而升高综合分析病情有可能得出正确诊断,TnI升高：心源性非缺血性,病例,有长期高血压病史；老年女性，80岁胸闷2小时急诊室查CK1404U,CKMB149U;TNI0.04;考虑NSTEMI,考虑NSTEMI择期冠脉造影正常，EF0.65TSH50，T3和T
12、4确诊为甲减引起的CK升高随访CK出院前正常回顾ECG一直有低血压,意义,即便CKMB和CKMB/CK比值较高、仍有可能误诊TnI有助于确定是否是否为心源性甲状腺功能异常是CK和CKMB升高时比较常见的非心源性因素,TnI升高；非心源性非缺血性,病例,男性62岁有长期高血压病史糖尿病史胸闷一年，近期加重，静息发生外院ECGST-T改变外院TnI0.08ng/ml，CKMB和肌红蛋白正常,病例,心电图广泛性ST-T改变冠脉造影三支病变，LAD-LCX均有80%以上病变，RCA长病变最重处99%狭窄，TIMI血流2级。,意义,如果临床缺血症状明显，TnI轻微升高也有意义；综合评估更重要,TnI升高
13、；心源性缺血性；,注意事项,流程图合理运用必须结合其他临床信息；比如胸痛的特点，ECG表现如果患者发病非常早(例如胸痛仅仅1h），第二次肌钙蛋白检测时间应该相隔3h，因为TnI或TnT释放需要一定时间有大约1%的患者肌钙蛋白的升高延迟，因此即便发病时间较长，如果临床高度怀疑MI，患者再发胸痛的任何时间均需要连续检测肌钙蛋白,心肌损伤标记物升高心脏病？心肌损伤标记物升高心肌梗死？,结论,心肌损伤标记物是诊断AMI的必不可少的化验室指标。心肌损伤标记物仅仅是辅助化验之一其他手段如：仔细询问病史，体格检查和辅助检查，动态观察ECG变化，依然在疑似ACS或AMI患者中具有重要地位对于肌钙蛋白的临床意义
14、仍在不断探讨,2018/7/21,45,心衰标志物,BNP及其NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰诊断上近几年的一个重大进展。,1981年de Bold AJ等在大鼠心房组织中分离出ANP1988年Sudoh等在猪脑中分离出BNP,随后不久研究发现BNP主要由心室分泌而非大脑。,脑钠肽的生物学特征,在正常状态下，BNP在颗粒中储存很少，心室比张力增加时心室产生及分泌BNP的主要原因。研究发现在心衰失代偿期，BNPmRNA表达明显上调；但对于BNPmRNA在心衰的代偿期是否表达上调仍存在争议。BNP的生物半衰期为23分钟，其代谢两条途径： 通过细胞受体介导将BNP内
15、吞入胞内，再由溶酶体酶溶解； 由中性肽链内切酶降解BNP,此酶在肺脏及肾脏中浓度较高。,脑钠肽的生理作用,研究发现，主动脉瓣狭窄病患者的血浆BNP水平与左室收缩末期的室壁张力高度相关，手术治疗后BNP的水平明显下降；肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血浆BNP浓度均有明显升高。扩张型心肌病患者与二尖瓣狭窄患者相比，PCWP无明显差异，而左室舒张末压和血浆BNP浓度明显较高。运动后扩张心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狭窄的患者明显 由此认为，室壁张力及心室负荷改变是调控BNP合成分泌的主要因素。,脑钠肽的生理学作用-心血管,BNP具有拮抗RAAS和交感神经系统作用，可调节血管张力，降低血压；仰制反射性
16、心动过速和血管收缩，增加冠状动脉血流；仰制血管平滑肌等细胞增生，改善左室重构的作用。,2004年美国心脏病学会(America College of Cardiolog,ACC)专家对BNP达成如下共识：,如果BNP 100pg/ml,心衰的可能性不大，其阴性预测值为90%；如果BNP 500pg/ml，心衰的可能性较大，阳性预测值为90%；BNP介于100500pg/ML,考虑稳定的潜在功能障碍引起的BNP基线值升高；肺心病；急性肺动脉栓塞或肾衰；年龄因素；,2008中西方BNP共识高峰论坛,BNP是心衰的定量标志物BNP诊断心衰准确度高BNP可以对急性心衰患者进行危险分层，做出入院决策BN
17、P有助完善心衰患者的管理，减少总治疗费用BNP监测会节省6个月内心衰患者的治疗费用BNP是目前预测心衰最可靠的生物标志物BNP水平有助于评估心衰患者出院的安全性通过BNP监测指导下的治疗能提高慢性心衰的疗效根据BNP水平，结合患者症状和体重是否增加，是确定心衰临床失代偿的最好方法BNP对于ACS患者死亡风险有很好的预测作用,2018/7/21,53,2010中国急性心衰指南BNP及NT-proBNP的意义,1 心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L,心衰可能性很小，其阴性预测值为90%； BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L,心衰可能性
18、很大，其阳性预测值为90%2 心衰的危险分层：有心衰临床表现、 BNP /NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。3 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,BNP与NT-proBNP的主要区别,分子结构不同在体内的清除途径不同半衰期不同BNP可以用于快速床旁及时检测，受年龄和肾功能影响较小。,BNP与NT-proBNP的主要区别,BNP在急性呼吸困难和心力衰竭诊断中的作用,2001年ESC提出的心衰指南第一次将BNP水平作为一个心衰诊断的客观指标。2007年中国“慢性心力衰竭诊断治疗指南”血浆BNP可鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心
19、源性。,BNP在急性呼吸困难和心力衰竭诊断中的作用,2008年欧洲急慢性心衰指南指出，对急性呼吸困难的患者，应行BNP监测以鉴别急性呼吸困难的病因是心源性和肺源性。2009年ACCF、AHA发表更新版的“2009年成人心力衰竭诊治指南”更强调了BNP和NT-proBNP的价值，推荐用于呼吸困难而尚未确定心源性的患者，最后诊断需结合所有临床资料而非仅凭单项指标（类A）,BNP在舒张性心衰中的作用,对于超声心动图显示有舒张性心衰的患者，快速的BNP测定可以对此进行可靠的检测。对于收缩功能正常的患者，BNP水平的升高和心脏舒张异常也许可以加强对舒张性心衰的诊断。,BNP对心力衰竭的风险分层级预后判断
20、,BNP升高对于心衰的风险预测及分层是一个很有价值的标记物，BNP水平越高预后越差。BNP480pg/ml，预测继发心衰终点事件的灵敏度为68%,特异性88%，准确性85%。BNP480pg/ml,患者6个月内发生心衰事件的可能性为51%，BNP230pg/ml，6个月心衰终点事件发生率2.5%。但是否单独BNP测定可满足临床危险分层还需要进一步临床研究。,BNP指导心力衰竭治疗,1.BNP和血流动力学监测 目前心衰治疗的药物越来越多，但在治疗过程中缺少一个客观、简易的指标来评价疗效，确定合适的药物治疗剂量。 Swan-Ganz导管由于其风险高、费用昂贵，在临床上作为心衰患者的血流动力学监测来
21、指导治疗受到很大限制。急性心衰治疗中BNP可代替Swan-Ganz导管检测血流动力学变化，从而指导治疗。,BNP指导心力衰竭治疗,2.BNP指导慢性心力衰竭的治疗TROUGHTON 69例 BNP指导组 临床经验指导组结果：总的心血管事件NT-proBNP组小于临床组（19vs54）第6个月时，27%患者经历第一次心血管事件，而临床组53%（p=0.034），余无差异。结论：对于心衰患者，NT-proBNP指导治疗与临床指导治疗相比，前者可以减少总的心血管事件，延长第一次心血管事件发生时间。,2014年中国心衰指南肯定NT-proBNP临床应用价值,NT-proBNP辅助急性心衰临床鉴别诊断与
22、预后 BNP是一种有生物活性的蛋白质，其水平易受所选择的药物影响。临床医生难以确定BNP水平升高的原因是药物治疗还是心功能障碍。而无活性的NT-proBNP，半衰期60-120min，体外稳定时间长达24h，具有更高灵敏度，且不受重组人BNP影响，便于临床医生准确发现早期和轻度心衰。 指南指出：BNP或NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，并以BNP 100ng/L、 NT-proBNP 300ng/L为排除截点。,评估急性心衰严重程度和预后,新指南指出：NT-proBNP 5000ng/L，可提示心衰患者短期死亡风险较高； NT-proBNP 1000ng/L，提示长期死亡风险较高
23、。,2014年中国心衰指南肯定NT-proBNP临床应用价值,2. NT-proBNP指导慢性心衰危险分层、治疗评估 推荐新指南BNP/NT-proBNP作为慢性心衰患者的常规检查，用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，及评估CHF严重程度和预后（ BNP 35ng/L、 NT-proBNP 125ng/L时不支持CHF诊断）（ A类） 新指南指出，心衰住院期间BNP、NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。新指南推荐使用BNP、NT-proBNP 对心衰患者进行随访监测，心衰患者应3-6月进行一次终点随访，建议将BNP、NT-proBNP
24、 检测纳入其中。,新的反映心力衰竭的标志物,肾上腺髓质素（ADM）和肾上腺髓质中段肽（MR-proADM）ADM是52个氨基酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体，含185个氨基酸，存在于心脏、肾上腺髓质、肺和肾脏中，并由它们合成。肾上腺髓质素具有强力的扩血管作用，并有正性肌力和排钠作用。 MR-proADM是肾上腺髓质前体的一部分，无活性，在循环中和体外更稳定，室温下至少72h稳定，是ADM的可靠替代指标。可溶性ST2 可溶性ST2是白介素-1受体家族成员之一，有跨膜ST2和可溶性ST2两种。预测价值不受年龄、肾功和体重指数影响，而BNP、NT-proBNP的测定可以更好的提高HF诊断，但ST2
25、水平也在炎性或免疫性疾病中升高。,反映血管炎症的标志物-CRP,大量研究资料表明,CRP和冠心病发病密切相关，动脉粥样化的血栓形成除了脂肪堆积过程外，也是一个慢性炎症过程，而CRP是动脉粥样血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在代谢综合征的几乎所有过程中都起着重要的作用，这是CRP与LDL-C明显不同的另一个显著特点。由于健康人体内的CRP水平通常3mg/L,因此一定要使用高敏感的方法检测，即检测方法应具有能检测到0.3 mg/L的CRP能力。,临床意义,反映动脉硬化斑块不稳定的标志物,髓过氧化物酶（MPO）是由一对重链和轻链组成的一种血红素蛋白，在炎症时释放至细胞外液并进入循环。浸润的巨噬细胞和中性粒细胞参与了稳定的冠状动脉斑块转化成不稳定斑块的病变过程。虽然MPO参与了ACS的炎症过程，但是嗜中粒细胞的活化并不是局部缺血诱发的。因此MPO更像是斑块不稳定的标志，而不是氧化应激和损伤的标志。基体金属蛋白酶-9（MMP-9) 锌依赖酶，可产生血管素与血浆酶原相互作用，增加胶原粘附。可溶性CD40配体（Scd40l) 大多来源于活化的血小板，其生物活性为通过分泌细胞因子及化学因子使血管内皮细胞发生炎症反应。,2018/7/21,69,谢谢！,
