1、急性肺栓塞的诊断要点及APE与AMI溶栓的异同,在美国静脉血栓栓塞症（VTE）是仅次于心肌梗死和卒中第三位最常见的心血管病，急性肺栓塞3个月内的病死率超过15%，并超过心肌梗死，是一重要的医疗保健问题 （Circulation 2010；122:1124-29） 当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%左右） 对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想不到，与肺动脉高压形成鲜明的对照。想不到的最主要的原因之一是心电图作祟(陷阱） 一把双刃剑，脱离临床解释的错误,一、定义、分类的变迁：,危险度分层：高危、非高危（中危、低危） （Guidelines on the diagnosis and
2、 management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal 2008,29:2276-2315）,大块、次大块、非大块肺栓塞 （Methodology for antithrombotic and thrombolytic therapy Guideline development: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) .Chest 2008,133:113-122）,相结合的分类：大块肺栓塞；次大块肺栓塞；低危肺栓塞 （A scient
3、ific statement from the American Heart Association. Circulation published online Mar 21,2011）,中危患者溶栓疗法,阜外医院肺栓塞患者住院趋势图,1977-81 82-86 87-91 92-96 97-2001 2002 2009 （年）,2.8,7.6,7.4,16,48.8,103,108,例,部分协作组医院1997年-2008年肺栓塞诊断例数,1995-2010年华西医院确诊肺栓塞病例数,估计我国多数医院，包括三级甲等大医院肺栓塞的误诊率仍在80%以上，国内外报道，其中约半数被误诊为冠心病！,识别
4、几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,呼吸困难（气短）： 是否是呼吸困难？什么原因与性质？
5、 （见下图）,图1 呼吸困难诊断流程与评估,器质性,非器质性,不能平卧 可平卧,心源性,肺源性（包括肺血管病）,LVEF,45% 45%,瓣膜性,收缩性心衰 舒张性心衰,呼吸困难,非劳力性,劳力性,通气功能不全,换气功能不全,弥散功能不全,阻塞性,限制型,死腔/分流,精神心理性,复合性,胸闷或憋气是气短（呼吸困难）还是心绞痛？ 胸痛是心绞痛还是胸膜痛？ 晕厥是梗阻性还是心律失常引起？,识别几个症状；心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略；临床怀疑的中高危患者在检查过
6、程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,溶栓前,溶栓后,图2 APE心电图,肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，延误了诊断，影响了治疗；甚者不进一步诊治令患者出院有之 温伟等报道，该院从2003年3月至2005年9月间将急性肺栓塞误诊为急性冠脉综合征者14例，其中5例曾做冠状动脉造影术；陈声等报道，该院从1997年10月到2005年10月误诊为
7、急性冠脉综合征者18例，其中8例做了冠脉造影术。从此可见一斑 例如：,患者 男性71岁。因静息典型胸痛和呼吸困难住院。缘于1月前行髋关节置换术，本次症状发生前3天停用低分子肝素。ECG示窦速伴RBBB,V1-5 ST下降，T深倒置，提示前间壁严重心肌缺血（A），cTnI升高,诊断：ACS。SBP 70mm Hg,冠造正常，RHC: SPAP=SBP（B）,PA造影：RPA大而活动血栓完全阻塞（C）,识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的
8、中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,5 下肢静脉：75%90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标记物（marker）。腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 -3.0 cm 即有诊断意义。但约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常,股髂静脉
9、的意义：,识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,疑高危PE,即刻CT检查*,不可以 可以,超声心动图右室超负荷,无 有,寻找其他原因不适合溶栓/血 栓切除,可用CT检查并患者稳定,CT,无其他检查可用或患者不稳定,阳性 阴性,适合PE特异 治疗考虑溶栓或 血栓切除,寻找其他原因不适合溶栓/血 栓切除,图3 疑高危PE的诊断流程,识别几个症状； 心电图是把双刃剑
10、； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,疑非高危PE,评估PE临床可能性 提示的或预测规则,PE临床低/中度 或PE“不可能”,D-二聚体,PE临床高度可能 或“PE可能”,阴性 阳性,多排CT,不治疗*,多排CT,非PE不治疗*,PE 治疗*,非PE 不治疗*或 进一步检,PE治疗*,图4 疑非高危PE患者诊断流程,识别几个症状； 心电图是把双刃剑； 重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑
11、高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,表1 根据急性肺栓塞相关早期死亡风险的危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + （+）a （+）a 溶栓或栓子切除术 (15%) 非高危 中危 ) + + （3-15%） + 住院治疗 住院治疗 + 低危(1%) 早期出院或院外治疗 a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况,识别几个症状； 心电图是把双刃剑；
12、重视诱因，特别是DVT的病史与检查； 疑高危患者超声心动图检查的重要性； 疑非高危患者D-二聚体检查的重要性； 必须重视危险度的分层，以决定治疗策略； 临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝 禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告,临床怀疑的中高危患者在检查过程中，如无抗凝禁忌，需及时启动抗凝治疗，不要等待检查报告再处理,急性肺栓塞与急性心肌梗死溶栓疗法的异同,不是所有的肺栓塞都要溶栓 溶栓治疗的时间窗不同 给药的时间不同 不同时应用肝素 溶栓疗效评估的指标不同,不同点：,相似点：,溶栓药 禁忌证,关键是要提高诊断意识，要想到肺栓塞，才会去询问、检查和证实肺栓塞！,谢谢！,溶栓方法不同！,
