1、大脑凸面脑膜瘤临床路径（2010 年版）一、大脑凸面脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0） 。行开颅大脑凸面脑膜瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 、 王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社） 、 神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社） 。1.临床表现：（1）病史：病程一般较长，许多患者主要表现为不同程度的头痛、精神障碍，部分患者因头外伤或其他原因，经头颅 CT
2、 检查偶然发现;（2）颅高压症状：症状可很轻微，如眼底视盘水肿，但头痛不剧烈。当失代偿时，病情可迅速恶化;（3）局灶性症状：根据肿瘤生长部位及临近结构的不同，可出现不同的神经功能障碍表现，如：位于额叶或顶叶的脑膜瘤易产生刺激症状，引起癫痫发作，以局限运动性发作常见，表现为面部和手脚抽搐，部分患者可表现为Jackson 癫痫，感觉性发作少见。有的患者仅表现为眼前闪光，需仔细询问病史方可发现;（4）局部神经功能缺失：以肢体运动、感觉障碍多见，肿瘤位于颞区或后区时因视路受压出现视野改变，优势半球的肿瘤还可导致语言障碍。2.辅助检查：（1）头颅 CT：病变密度均匀，可被明显强化，肿瘤基底宽，附着于硬脑
3、膜上，可伴有钙化，另可见局部颅骨骨质改变。（2）头颅 MRI：一般表现为等或稍长 T1、T2 信号影，注射造影剂后 60%-70%的大脑凸面脑膜瘤，其基底部硬脑膜会出现条形增强带 “脑膜尾征” ，为其较特异的影像特点。（3）根据患者情况，可选择行以下检查：脑电图检查：目前主要用于癫痫患者术前、术后评估;DSA：可了解肿瘤的血运情况和供血动脉的来源，以及静脉引流情况;行 2D-TOF 和 3D-CE-MRV 检查，了解颅内静脉系统情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社
4、） 、 王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社） 、 神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社） 。1.临床诊断为大脑凸面脑膜瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为开颅幕上凸面脑膜瘤切除术，必要时术中行脑电监测。2.患者一般情况好，无高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病） ，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：D32.0 大脑凸面脑膜瘤疾病编码。2.
5、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图、胸部 X 线平片；（4）头颅 CT，包含病变区域骨窗像薄层扫描；（5）头颅 MRI；（6）电生理功能检查；（7）认知功能评定。2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查等检查，建议行 DSA、CE-MRV,功能区 DTI 检查，明确肿瘤与颅内血管关系。3.根据患者病情或年龄65 岁，行心、
6、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 30 分钟。（八）手术日为入院第 4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：开颅大脑凸面脑膜瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、超声吸引器系统等。3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复10
7、 天。1.必须复查的检查项目：头颅 CT、MRI 扫描，血常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，可选择检查：视力视野、脑电图、脑皮层/ 脑干诱发电位、心肺功能检查、神经电生理检查、认知功能评定。3.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合，颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。3.术后伴发
8、其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、大脑凸面脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑凸面脑膜瘤（ICD-10：D32.0）行大脑凸面脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 向患者和家属交代围手术期注意事项、自费协议书、委托书 依据体检，进行相关的术前检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前讨论
9、 完成术前准备与术前评估 完成术前小结，术前讨论记录 汇总辅助检查结果 术者查房，完成相关病程记录 根据术前检查结果，进行术前讨论，明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 神经系统专科查体（四肢肌力检查，瞳孔眼底检查，步态检查等） 化验检查（血、尿常规，血型，肝肾功能及血电解质，感染性疾病筛查，凝血功能） ，心电图，胸片 MRI 平扫加强化（冠、矢、轴） ，酌情行功能磁共振 fMRI 检查，病变区域颅骨质薄层 CT 扫描（冠、轴） 脑电生理神经功能临床检查（脑电图） 心、肺功能（
10、视患者情况而定） 心理智力情感检查长期医嘱： 二级护理 普食 患者既往基础用药临时医嘱： 在局麻/全麻下行全脑 DSA 造影（必要时栓塞） 皮质醇激素（根据术前瘤周水肿情况定） 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 二级护理 术前禁食水 通知家属 预防癫痫药物(有症状者) 通便药物临时医嘱： 备皮 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 术前医嘱：明日全麻下行大脑凸面脑膜瘤切除术主要护理工作 入院护理评估及入院宣教 观察神志、瞳孔及生命体征 完成首次护理记录 遵医嘱完成化验检查 观察患者一般状况 观察神经系统状况 全脑 DSA 检查前准备及宣教 遵医嘱给药并观察用药后反应 完成护理记录 观
11、察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医生签字时间 住院第 4 天（手术日） 住院第 5 天（术后第 1 天） 住院第 6 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 手术 术前核对患者、疾病、病变部位 术中监测：电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况及术后情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除引流管 注意体温、血象变化，必要时
12、行腰椎穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏瘫等（对症处理） 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） 复查头部 CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 换药 注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 生命体征监测 多功能监护，吸氧 可进流食（无术后功能障碍者）/胃管鼻饲（有吞咽功能障碍者） 接引流（术中置放引流者） 补液 抗菌药物，激素，抑酸等药物 神经营养药（必要时） 控制血压和血糖等内科用药临时医嘱： 止血，镇痛，止吐 查血常规长期医嘱： 一级护理 流食 控制血压和血糖 激素、
13、抗癫痫药、抗菌药物临时医嘱： 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放） 头颅 CT 换药 查血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等，酌情对症处理长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 抑酸 预防癫痫治疗 必要时降颅压治疗 预防深静脉血栓、肺炎等并发症临时医嘱： 必要时肝肾功能及血电解质主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经
14、系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 进行术后宣教及用药指导 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 7 天（术后第 3 天） 住院第 8 天（术后第 4 天） 住院第 9 天（术后第 5
15、天） 住院第 10 天（术后第 6 天）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写 调整激素用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 复查头颅 MRI，明确肿瘤是否切除完全 注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历
16、书写 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 换药 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱： 一级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱： 一级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 换药 腰椎穿刺测压、放液（必要时）长期医嘱： 一级护理 半流
17、食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血压和血糖临时医嘱： 腰椎穿刺测压、放液（必要时）主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 指导术后患者功能锻炼 观察患者一般状况及神经系统状况 观察患者神志、瞳孔及切口情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者一般状况及神经系统状况 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者一般状况及神经系统状况 观察患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 指导术后患者功能锻炼
