1、入院病历科室： 外 病区：一 姓名：* 性别：女 年龄：23 住址：* 籍贯：* 职业：学生 婚姻：未 记录时间：2008 年 6 月 24 日 19:50 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：右膝右足疼痛 30 分钟 现病史：患者因“右足右膝疼痛 30 分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一 3cm 挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。 既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。 循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。 泌尿生
2、殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。 消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。 内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。 造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。 神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。 运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。 个人史：休息生活规律，无不良嗜好。 月经史：14 7/28 08.6.1 家族史：无遗传病史。 体格检查T:36.5 P:80 次/ 分 R:16 次/分 BP:96/70mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。 淋巴结：枕部、颈部、颏下
3、、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。 头颅及五官 头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。 眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。 鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。 口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。 颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧相等。 触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清
4、音。 听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。 心脏 视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。 触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下： 左(cm) 肋间隙 右(cm) 2.5 3 3 4.5 4 6 4.5 9 左锁骨中线距前正中线 8.0cm. 听诊：心率：75 次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。 周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。 腹部 视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。 触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。 叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。 外生殖器及肛门：未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约 2cm 挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查及摘要略。 诊疗计划：抗炎对症治疗。 初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。
