1、肺 结 核Pulmonary Tuberculosis,结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见。,【概述】,全球疫情：,感染人数：二十亿人受感染 患病人数：2000万 死亡人数：300万/年 新发病人：800万,我国疫情：1.高感染率2.高肺结核患病率3.死亡人数多 4.地区患病率差异大,【病因及发病机理】,1882年Koch发现属分枝杆菌，。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。(标准菌株H37Rv)。1.多形性2.抗酸性3.生长缓慢4.抵抗力强5.菌体结构复杂,一、结核菌：,二、感染途径：,呼吸道传播：带菌者 飞沫 健康人 吸入。
2、 尘埃 消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。,结核菌传播的主要途径,三、人体的反应性：,(一)免疫力： 自然免疫：非特异性 获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后 特异性的，结核免疫属细胞免疫。,(二)变态反应(过敏反应)：,感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(常见I型)。,变态反应对免疫有有利和不利面：,有利面：对结核菌产生特异免疫力。不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述：入侵结核菌数
3、量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。,【病理】,一、基本病理改变渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。以变质为主：组织呈干酷样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。,二、结核变转归：如图,变质 部分吸收结核菌 渗出 干酪坏死 液性空洞 支气管播散 增殖 纤维化 钙化 重新活动 吸收、消散,三、结核病灶播散,其它肺结核感染 肺 肺门L、N结核 全身播散 隐性菌血症 全身粟粒性肺结核 胸膜结核 消化道 肠 肠系膜L、N、腹膜 综上述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治
4、疗，病变愈合，反之则恶化。,【临床表现】,肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现(不典型表现)。一、症状：全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调。呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难。,2、体征,早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。 视：呼吸运动减弱； 触：语颤增强； 叩：浊音； 听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼 吸音及湿性罗音。,【肺结核诊断】,一、病史和症状体征 (1)症状体征情况 （2）诊断治疗过程 （3）肺结核接触史 二、X线检查：透视、CT。 该项检查是早期发现肺结核的重要手段，同时对治疗及其预后判断也有帮助。,三痰
5、结核分枝杆菌检查,病菌检查：确诊肺结核的主要依据；抗结核治疗的主要指标。 痰涂(集或厚涂片)：痰培养、儿童胃液检查。,涂片查抗酸杆菌,其它检查：,(一)酶联免疫吸附试验(ELISA)测1gG抗PPD抗体。 (二)聚合酶链反应(Polymerasechain Reaction PCR)扩增DNA。PCR技术快速、高敏感、高特异、操作方便，特别适于难以培养和生长缓慢的病员微生物的诊断。 (三)血象：大多数正常。II型肺结核可出现Hb、WBC、P值的减少。 (四)血沉 ESR,五、纤支镜、经皮肺穿,五、结核菌素试验：,结核培养液中提取结核蛋白1:2000(5u0.05) OT试验(+)表示结核菌感染
6、。结素纯化蛋白PPD+或+示活动性肺结核。试项检查对婴幼儿结核诊断有意义。,结核菌素实验,结素阴性见于：,结核感染早期4-8W；严重结核患者及危重病者；使用各种免疫抑制剂者；淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS营养不良及老年患者。,结核病分类：,1.原发型肺结核：含原发综合症及胸内淋巴结结核。多见儿童； 部位：上叶下部、下叶上部、肺门LN肿大 转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播2.血行播散型肺结核： 来源：原发(儿)；继发(成人) 特点：双肺弥漫结节影呈三均匀(急性) (结节大小、密度、分布) 亚急性特点：上中为主，结节大小不等、融合密 度不均。,3.继发性肺结核(1)浸润型肺结核：来源：
7、继发性肺结核 (内源) 部位：上中为主(中叶尖后段、下叶背段)病变 不对称，密度不均匀。(2)空洞型肺结核： 胸廓塌陷，气管偏移，肺膈肌上移， 纵膈移位等。(3）结核球（4）干酪样肺炎（5）纤维空洞性肺结核,4.结核性胸膜炎： 肋隔角消失,可见弧形液面，纵膈移位。5.其他肺外结核6.菌阴肺结核,类型：(78年全国结核病防治会定)I型：原发型肺结核II 型：血行播散型肺结核(急、亚、慢)III型：浸润型肺结核IV型：慢性纤维空洞型肺结核V 型：结核型胸膜炎,【诊断与鉴别诊断】,一、诊断：重要依据：痰菌检查其次是：X-Ray 综合指标诊断程序包括：类型、病变部位(空洞)、痰菌及活动与转旧。,右(上
8、中下)范围及空洞部位： ，一侧无病变则 左(上中下) 用(-)表示，有空洞在相应肺野处以“0”表示。痰菌检查：深、集、培 阳性(+) 阴性(-)表示。活动性及转旧：进展期：新发现活动病变，病变恶化、菌阳。好转期：病变吸收好转，空洞缩小关闭，菌量减少或转阴。稳定期：病变无活动，空洞关闭，菌(-)达6个月以上，若空洞存在，菌(-)达一年以上。,二、鉴别诊断：,肺炎；支气管扩张症；肺脓肿：肺Ca：血行播散型肺结核与肺泡癌、矽肺及发热性疾病如：败血症、伤寒等鉴别。,【并发症】：肺气肿、气胸,IV型肺结核可并肺气肿，自发性气胸、肺心病，肺不张。V型结核：结核性脓胸，继发性支扩。一、抗结核治疗： (一)目
9、的：消灭传染源：治愈病变，防止复发。,【治疗】,(二)原则：早期、联合、适量、规律、全程。早期：更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收联合：防止或减少耐药菌产生，药物协同作用。适量：发挥最大动力，产生最小副作用。规律：治疗成功关键。全程：减少复发。 坚持上述治疗：痰菌阴转率可达95%以上，5年内复发率链霉素利福平乙胺丁醇抗结核药物对B菌群作用强弱依次为：吡嗪酰胺利福平异烟肼对C菌群依次为：利福平异烟肼,2.耐药性3.间歇化学治疗4.顿服（五）常用抗结核病药物1.异烟肼（isoniazid，INH，H）是早期杀菌最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均等具有杀菌作用。脑脊液中药物浓度很高。
10、成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日510mg/kg,最大剂量不超过300mg,偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，如发生周围神经炎可服用维生素B62.利福平（rifampicin，RFP，R）最低抑菌浓度为0.060.25ug/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程。利福平及其代谢物为桔红色。成人剂量为每日810mg/kg，体重在50kg及一下者为450mg，50kg以上者为600mg，顿服；儿童每日1020mg/kg。间歇用药为600900mg，每周23次。,3.吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA
11、，Z）吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5g2.0g/d，儿童每日为3040mg/kg常见的不良反应为高尿酸血症、肝损伤、食欲不振、关节痛和恶心4.乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）成人剂量0.751.0g/d，每周3次用药为1.01.25g/d不良反应为视神经炎,5.链霉素（streptomycin，SM，S）对巨噬细胞外碱环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌肉注射，每日量为0.75g，每周5次；间歇用药每次为0.751.0g，每周23次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损伤和肾毒性等儿童、老人、孕妇、听力障碍
12、和肾功能不良等要慎用或不用,(三)治疗对象： 菌阳或获病理证据的必治。X线示活动病灶。(四)化疗方法：两阶段疗法：强化阶段：12月，每日用药。巩固阶段：续至全程，每日或间隙用药。,标准疗法：11.5(过去) 间隙疗法：强化阶段：13月，每日用药巩固阶段：续至全程，间隙给药13次/周，剂量加大。优点：疗效一样好，减少了人力、物力、财力、但必面全监下。短程疗法69月优点同上，但强化阶段有两种以上杀菌药，初次治疗。,(五)化疗方案选择：杀菌药物与结核菌的代谢状态：(1)病灶中的结核菌,根据生长速度不同分四群。 结菌生长速度 慢 快B细胞内菌(酸) Z A不断繁殖 D休眠菌 H、R、S C偶然繁殖 R
13、,(2)结核菌有延缓生长期(此为间隙用药的理论依据)。 6-24hr 菌死 一定浓度的药物放入结菌 生长延缓ING69天、SM810天、RFP23天、EMB45天。,(3)耐药性：机理：不清杨。原发耐药：从未用过这些药物，但分离出耐药这些药物的细菌。继发耐药：化疗后逐渐产生耐药菌，多与不规则用药和不合理用药有关。交叉耐药：单向耐药：结核菌耐KM，同时耐SM， 结核菌耐SM，而对KM敏感。双向耐药：耐Rp也耐Rd 耐Rd也耐Rp,方案：全国结核病化疗方案选择： (一)初治菌阳者：2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P) (二)初治菌阴者：2HRSZ/2H
14、2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E),(三)复治者： 全程治疗，痰菌 (+)，延长2月12S(E)HRZ/4H4初治不规律面(+)复治者22SHRZE/6HRE 初治不规律，失败者 全程隔日用药3慢性排菌者：根据疾病培养药效选药。 原则：选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。1NH初、复治均选。,二、对症治疗：(一)一般处理：止痰去痰、抗炎、抽胸水 (明确性质、减压)(二)咯血处理：绝对休息适当镇静止血等,(1)垂体后叶素：缩肺小A，促plt凝集，血栓止血510u+GS20ml静推510u+GS500ml静滴 注：Bp，孕妇、冠心病禁用 (2)催产素：用法同上 (3)立止血：1
15、u静滴，肌注，12次/日 (4)安络血：10mg Tid或10mg m q812h (5)云南白药：0.5 tid (6)消心痛,4大咯血并发症处理： (1)失血性休克：补充血容量、输血。 (2)窒息抢救：畅通呼吸道(休位引流，导管吸出，必要时气管切开)。 二、糖皮质激素在结核病的应用 三、手术治疗： 外科手术治疗主要的适应症是经合理化疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酷灶、结核性脓胸、支气管胸膜痿和大咯血保守治疗无效者。,1适应症： (1)病变局限一侧(空洞、结球、反复大咯血、经内科治疗无效者)。 (2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘。 2禁忌症： (1)支气管粘膜活动性结核病变，而又不在切除
16、范围内。 (2)对侧肺内病变不稳定。 (3)全身情况差，或重要脏器功能不全。 四、中医中药治疗：,【预防】,一、防痨措施： (一)防治系统：建立、健全各级防痨机构、流调、规化、及卫生宣传。 (二)早期发现：X-Ray胸片、症状、痰菌 (三)登记管理：掌握疫情、管理、随访、观察、监督化疗。 (四)彻底治疗：,二、卡介苗预防：产生获得性免疫力。,卡介苗：无毒牛型结核菌苗对象：新生儿、青少年、OT(-)方法：液体菌苗 0.1cc 冰干 左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕(#)局部红、肿、溃愈,功效：患病率、死亡率 II型、V型肺结核三、化学预防：儿童：有结核接触史+OT（+） 1NH、smg/kg 1年预防,
