1、骨折概论,回顾,骨骼是全身的坚硬的骨架，能维持体形、支撑体重，与关节、肌肉和韧带共同组成人体的运动系统骨折是运动系统的严重损伤之一战伤中四肢伤占60.7%，其中骨折占60%,骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,定义：骨的完整性或连续性中断成因：暴力的种类及其致伤机制直接暴力：骨折发生于暴力直接作用的部位间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折肌肉拉力（牵引暴力）：撕脱骨折肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着处骨质折断积累性劳损（长期劳损）、疲劳骨折：长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折外伤性骨折：健康骨骼受各种不同暴力的作用而断裂骨骼疾病：病理性骨折有病骨骼（骨髓炎、肿
2、瘤），遭受轻微外力即断裂,分类,按骨折处是否与外界相通闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通,按骨折的程度及形态,不完全骨折：裂缝骨折 青枝骨折完全骨折：横、斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、骨骺分离稳定性骨折：骨折复位后经适当外固定不易发生再移位不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者,骨折段的移位,相关因素 暴力的大小，作用方向及性质 肢体远侧段的重量 肌肉的牵拉力 搬运与治疗不当,移位种类,成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，方向确定顶角方向侧方移位：远侧骨折段移向侧方。方向远段的移位方向缩短移位（重叠移位）分离移位：骨折段在同一纵轴
3、上互相分离（强调：最严重的移位、后果：骨不连，原因：医源性、牵引过度）旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转,骨折的诊断临床表现与X线检查,诊断依据,外伤史：受伤时间、地点、部位、姿势、暴力性质、方向、大小、伤员情况：疾病、疲劳、饱食、饥渴，伤口污染、自觉症状、功能障碍和处理经过等症状：疼痛、肿胀、功能障碍等；伤口流血（共性：创伤、炎症）体征,骨折专有体征,畸形：骨折段移位后，受伤体部的形状改变反常活动：在肢体没有关节的部位骨折有不正常的活动骨擦音、骨擦感：骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉,其他体征,全身表现：休克、体温升高局部表现：压痛：叩击痛、纵向叩击痛、挤压痛、分离痛、四肢骨折肢体环周压痛
4、、局限性压痛点局部肿胀与瘀斑：出血、血肿、组织渗出水肿，张力性水泡功能障碍：骨折后骨支架断裂，疼痛伤口与伤口流血：伤口流血内有脂肪滴骨传导音减弱或消失,X线诊断,X线普通平片正侧位（至少包括邻近的1个关节）CT（脊柱骨折、关节内骨折）诊断意义：指导治疗，客观法律依据,骨折的并发症,早期并发症休克内脏损伤：肺损伤、气胸、血气胸、肝破裂、膀胱、尿道、直肠损伤重要动脉损伤周围神经损伤脊髓损伤脂肪栓塞感染：开放性骨折-化脓性，厌氧性筋膜间隙综合征：缺血性肌挛缩：小腿，前臂-爪形手,晚期并发症,损伤性骨化：肘、髋创伤性关节炎关节僵硬缺血性骨坏死愈合障碍,骨折不愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间而仍
5、未愈合，X线片显示两骨折端被浓密硬化的骨质所封闭，骨折修复的自然过程已完全停止。骨折延迟愈合：X线片显示骨痂出现较晚，骨折的正常愈合进程受到干扰，使愈合过程延长。骨折畸形愈合：骨折愈合未达到功能复位要求，有成角、旋转或重叠畸形。其他：坠积性肺炎、褥疮,骨折愈合过程,血肿形成演进期纤维愈合期骨折后血肿形成血肿渐机化：骨内、外膜处开始形成骨样组织原发始骨痂形成期：临床愈合期膜内化骨内外骨痂血肿，纤维化软骨内化骨环状骨痂，腔内骨痂若骨折断端紧密接触：骨哈系统直接成骨骨折一期愈合,骨痂改造塑形期骨性愈合期,应力轴线上骨痂：加强并改造非应力轴线上骨痂：清除骨髓腔再通,影响骨折愈合的因素,全身因素：年龄：
6、儿童、成人健康情况：营养不良，糖尿病等延迟愈合多局部因素骨折部的血液供应（正比）损伤程度：开放性，软组织损伤重者影响愈合断端间接触面积：有软组织嵌入者不愈合感染,治疗不当手法复位：反复多次切开复位持续骨牵引：牵引过度固定不确定功能锻炼：过早不恰当；不炼清创不当,骨折的急救,抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染，迅速转送，以便治疗一般处理：初步检查，抢救生命，抗休克，通气创口包扎妥善固定迅速而平稳地运送,治疗骨折的原则复位、固定、功能锻炼,复位：将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用固定：将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合功能锻炼：在不影响固定的前提下尽快恢复
7、患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症中西医：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作,骨折的复位与固定,种类手法复位与固定手法复位：应用手法使骨折复位，其要点解除疼痛、肌松弛位、对准方向、拔伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分离扳正复位标准解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好,功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响，其中：骨折部的旋转移位，分离移位必须完全矫正；下肢侧方成角完全复位，缩短移位不超过1cm，上肢前臂双骨折对位对线须良好。长骨干横骨折，对位应大
8、于1/3，干骺端对位应大于3/4儿童下肢缩短可在2cm以内外固定：小夹板，石膏绷带，外展架，持续牵引，外固定架,切开复位与内固定,切开复位：施行手术，切开骨折部的软组织暴露骨折段，在直视下将骨折复位。内固定：接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等指征：骨折手法复位失败，有软组织嵌入者手术复位未能达到功能复位或不能维持复位而严重影响功能者关节内骨折移位大者骨折并发主要的血管、神经损伤多发骨折手法复位与内固定（经皮穿针内固定）,功能锻炼,连续过程，（骨折复位固定后骨折愈合）根据恢复的程度而循序渐进必须加强“重点关节”的功能锻炼以主动练习为主，被动练习为辅必须注意增加有利骨折修复的活动,患肢肌肉舒缩活动
9、原则,早期：骨折部上、下关节暂不活动？身体其他各部位关节均应功能锻炼以促进患肢血液循环，利于消肿，防肌肉萎缩，避免关节僵硬。中期：逐步活动上下关节后期：患肢关节主动活动，增加活动范围至正常,骨折临床愈合标准,局部无压痛及纵行叩击痛局部无反常活动X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步连续观察两周骨折处不变形,开放性骨折的处理,开放性骨折分型按软组织损伤轻重一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合
10、并神经血管伤,Gustilo开放性骨折分类,型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣A型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的软组织覆盖骨折处B型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重C型：开放性骨折合并动脉损伤,处理原则,早期彻底清创整复及固定骨折清除创面，将开放性骨折转变为闭合性骨折预防感染,处理方法 必须争取在6-8小时内行清创缝合,急诊抗休克治疗临床检查清创术：术前准备、麻醉选择、要点清创：清洗伤肢、止血带的使用、切除创口边缘、清理创腔或创袋、处理皮下组织及脂肪组织、处理筋膜肌肉肌腱
11、血管神经、处理关节韧带与关节囊、处理骨外膜、止血、处理骨折端、再次清洗,修复,开放骨折的内固定修复损伤的血管修复神经修复肌腱创口引流创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）术后必需的外固定术后抗生素等应用,第九节 开放性关节创伤处理原则（自学）小结1、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 2、骨折的特有体征（畸形、异常动度、骨摩擦音） 3、骨折的并发症（休克、内脏损伤、神经血管损伤等） 4、骨折的急救目的（抢救生命，保护伤肢，减轻痛苦，防再损伤与污染）治疗原则（整复、固定、功能锻炼）复习题、骨折的类型与暴力有什么关系？、诊断骨折的主要体征有哪些？、骨折急救的目的是什么？ 4、何为骨折不愈合、延迟愈
12、合及畸形愈合？,上肢骨折,第一节 锁骨骨折 临床特点与诊断外伤史：间接暴力致伤多，跌倒时手掌/肩部着地好发部位：中1/3处（中外1/3处），成人短斜、儿童青枝多，移位方向：近段向后上，远段向下、前内肿痛，畸形，可触及骨折断端，骨擦感，患肢功能障碍；患儿不愿活动患侧上肢，若动则啼哭X线可确诊,二、治疗原则 1幼儿青技骨折，成人无移位骨折：三角巾悬吊3W 2有移位骨折:多手法复位、外固定（3-4W） 横“8”字绷带、石膏外固定，锁骨固定带固定注意松紧度对复位要求不甚严格，即使有畸形愈合也不影响上肢功能移位骨折合并神经、血管伤者：手术治疗,肱骨外科颈骨折肱骨干骨折临床特点与诊断:外伤史：上中1/3骨
13、折：多由直接暴力致伤横形或粉碎 三角肌止点以上：近段向上、远段向上外 三角肌止点以下：近段向前、外，远段向上、旋前 下1/3骨折：多由间接暴力致伤斜、螺旋形，成角移位多 肿痛、畸形、反常活动、骨擦音,可伤及桡神经：垂腕、垂指，虎口部麻木 X线诊断治疗原则 无桡神经伤者，多手法复位，小夹板外固定或U形石膏外固定、长臂石膏外固定 合并桡神经伤者，切开复位、内固定 功能锻炼 早期：主动肌肉舒缩活动等 中期：肩肘伸屈、肩旋转、双臂上举 后期：举臂摸头、反臂摸腰、双臂轮转,肱骨髁上骨折解剖概要肱骨下端扁宽，冠状窝与鹰嘴窝之间骨质薄，髁上易骨折肱骨下端骨骺前倾角30-50度肘关节携带（提携角）：10-20度，肘外翻、肘内翻肘关节伸屈范围：0度（伸）-150度（屈），可过伸5-10度前方有肱A、V、正中N通过，外髁邻近桡N，内上髁后依尺N,
