1、妇幼保健计划生育服务中心护理病历一、病人基本情况科别：妇科 姓名：刘志玲 性别：女 年龄：45 岁 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大专 民族：汉 入院日期：2016-02-10收集资料日期：2016-02-10 医疗诊断：异位妊娠 既往身体状况：1.个人史：生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。2.家族史：父母体健，无遗传病史。心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。3.人际关系：平素与同
2、事及家人关系融洽；与医护人员关系良好，沟通正常；与陪护人员及同室患者相处融洽。4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。6.人格类型：开放自然、独立、依赖。二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症 2 年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。 三、体格检查体温：36.8心率：92 次/分血压：135/80mmhg身高：1.56m体重：55Kg1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。2.淋巴结 ：全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无
3、浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约 5 次/分。8.脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下
4、肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查（1）后穹隆穿刺：抽出 2ml 不凝血。（2）尿 HCG+ 尿比重=1.030 尿 pH5.0 尿白细胞 Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性 negative 葡萄糖 negative 尿酮体=7.8mmol/L 尿胆原3.2umol/L 尿胆红素 small umol/L 尿红细胞 small/uL （3
5、）血白细胞 8.1109/L 淋巴细胞百分比 24.2% 中间细胞百分比 2.5% 中性粒细胞百分比 73.3% 淋巴细胞绝对值 1.9109/L 中间细胞绝对值 0.2109/L 中性粒细胞绝对值 6.0109/L 红细胞 3.371012/L 血红蛋白测定 109G/L 红细胞压积 29.5% 血小板计数 221109/L （4）特殊检查：B 超声：子宫 5.25.1 3.8cm，内膜厚约 0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢 2.72.0cm，左附件区可探及 6.33.6cm 的混合回声，内见直径1.7cm 的强回声。子宫后方可见 6.75.53.5cm 的游离暗区，内可见数个分隔。五、病历
6、摘要患者停经 45 天，下腹部 轻度疼痛，阴道有少量出血，尿 HCG 阳性，入院诊断。经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+移浊，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约 45cm 后穹隆穿刺证实有血。尿 HCG+，血 -HCG 2122.3miu/L 等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛药物，进行急诊手术治疗。六、护理诊断及相应护理措施2016.02.10 护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。（2）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。（3）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。（
7、4）遵医嘱给予 5%葡萄糖 500ml 静点给药。2016.02.111.术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。护理措施：（1）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。（2）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。（3）做好剖宫手术的准备工作。2.手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。护理措施：（1）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。（2）配合医生进行手术，予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护理。3.术后护理诊断：疼痛与手术创口有关。护理措施：（1）医嘱给予心电监护 24 小时，严密观
8、察呼吸、心率、血压等生命体征的变化。（2）持续氧气吸入，禁食水静脉留置针通畅，去枕平卧位休息。（3）观察术后有无出血情况，如伤口敷料有无渗出，阴道有无出血；观察有无血压下降脉搏快而弱，口唇面色苍白，烦躁不安，出冷汗等内出血征象，应及时通知医生。2016.02.12 护理诊断：焦虑与知识缺乏，对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。护理措施：（1）了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度，做针对性的宣教。向其介绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案，讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心。（2）予以常规输液护理，针对疼痛等并发症进行对症处理。2016.02.13 护理诊断：便秘，腹痛与手术有关。护理措施：
9、（1）消除或减少引起便秘的因素，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。（2）嘱患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会影响腹部创口愈合或加剧疼痛。（3）分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。2016.02.14 护理诊断：综合检查，出院诊断护理措施：（1）常规检查各项生命指征，B 超检查子宫恢复情况。（2）询问患者的感觉，有无不适，检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的患者神志状态、食欲等，并予以相应指导。（3）予以出院指导，告知患者出院时间。七、出院指导：1、饮食指导：出院后给予患者高蛋白，高热量，高维生素且易消化的饮食；少时生冷油腻的食物，多食
10、用水果、蔬菜等高维生素食物，均衡营养，加速康复。2.工作及活动指导：出院后卧床休息 7 日，不可坐浴。7 日后可参加全体力劳动外的工作，避免接触冷水，一个月后可正常工作；术后禁止性生活一个月，半年内应采取避孕措施，防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯，勤洗浴勤换衣，稳定性伴侣。若伴有盆腔炎、阴道炎等妇科疾病应彻底治疗。3.疾病预防指导：出院后按医嘱服用抗生素，预防术后感染。若出现腰酸、下腹部等症状时，及时进行 B 超检查，及时治疗。4.妊娠指导：有异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，对于还有生育要求的患者予以指导，妊娠前需通过 B 超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，
11、防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率；因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率为 10%，不孕率高达 50-60%。所以再次妊娠时，应及时就诊，不要轻易终止妊娠。八、讨 论护理病历不仅能够反映整个护理过程，而且为临床治疗及护理操作提供参考数据，对提高护理质量，改善患者生活质量，均具有重要的价值。护理病历要求运用护理程序护理患者，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。此病例为妇科异位妊娠病历，根据医嘱
12、及患者的疾病、身体及心理特点，制订了相应的护理计划，并按计划实施，保证了手术的疗效，赢得了患者的主动配合，患者顺利完成治疗，心理及精神状态良好，得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的临床体会，主要有以下几点：（1）常规护理：患者围手术期予以绝对卧床休息，按常规建立静脉通道，并针对并发症给予相应药物及补液护理。（2）健康宣教：患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理，影响手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等相关内容进行健康宣教。（3）心理护理：针对患者不良心理予以相应的心理护理，使患者自愿接受治疗，消除不良心理，从而确保手术的疗效及依从性。（4）出院指导：就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者，再次异位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通过 B 超检查对子宫的恢复程度进行评估，恢复良好后方可进行妊娠，防止子宫破裂的并发症的发生；怀孕前对输卵管通畅度进行检查，以减少再次异位妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。综合所述，在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况，做好健康宣教、心理护理及常规护理，护理过程中应坚持“以患者为中心”，采用规范的语言及肢体语言，熟练的操作，按要求完成护理操作。从而确保手术疗效，提高护理的依从性。由此，证实护理操作具有重要的价值。
