1、婴幼儿腹泻有哪些表现及如何诊断？注意寻找病因 排出消化道外感染引起的腹泻 先从病史中了解喂养情况 不洁食物史疾病接触史 食物和餐饮具消毒情况 以区别感染性与非感染性腹泻 其次注意发病季节和地区 我国北方 37 月份的腹泻多由于大肠杆菌引起 而 812 月份的病例多系病毒所致 有条件者应作大便培养 电镜检查或病毒分离区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断：1 致病性大肠杆菌肠炎 四季都有发病 但 57 月分最多 多起病较缓 开始轻泻不发热 很少吐 逐渐发展严重 呕吐和低热常与脱水同时出现 大便多呈蛋花汤样 色淡黄 有时粘液较多 偶见血丝 有腥臭味 O111 O126 O127 O128 肠炎
2、的大便中 可有白色脓液 以 O111 引起者最重 O55 O86 O26 和 O44 所致者较轻 此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水 肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多；侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜 可引起溃疡 大便中常带少量脓或血2 病毒性肠炎 主由轮状病毒引起 北京地区多发生在 812 月 以 1011 月最多多发生在 2 岁以下小儿 潜伏期 13 天 起病急 早期出现呕吐 多合并上呼吸道感染症状 体温常在 3840 腹胀较明显 起病 12 日即开始排水样便 大便稀薄 色淡 有时呈白色米汤样或清水样 粘液少 很少腥臭味 多伴严重口渴及烦躁 脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性 极少低渗性 抗生素
3、治疗无效 多在 57 日内自然痊愈 偶见危重病例末期出现紫绀 可能与微循环障碍或心力衰竭有关 终至不救3 空肠弯曲菌肠炎 病例有逐渐增多趋 平均潜伏期 35 天 如感染量小 潜伏期延长 腹泻前可有发热 腹痛等前驱症状 偶可出现败血症 脑膜炎等严重并发症 本病发病季节性不明显 以 13 岁最多 大便常带血 镜检可见白细胞 确诊依靠细菌学检查 恢复期血清抗体明显升高4 耶氏菌肠炎 耶尔森菌可引起小儿急 慢性胃肠炎 国内较少 主要表现为腹泻 发热 及腹部绞痛 约 25%患儿便中带血 虽有少数迁延 多数患儿呈自限性 数日后自愈5 金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性 多继发于口服大量广谱抗生素后 症状与病
4、程常与菌群失调的程度有关 有时在慢性痢疾基础上继发 主要表现为呕吐 发热 腹泻呕吐常在发热 15 日前出现 腹泻初期大便呈黄绿色 34 日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便 每日可达 1020 次或更多 体液丢失较大肠杆菌肠炎多 脱水和电解质紊乱症状重 甚至发生休克 大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内 可见伪膜漂浮水上） 对临床诊断有帮助 大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌 培养有金黄色葡萄球菌生长6 真菌性肠炎 多并发于其他感染 如大肠杆菌肠炎久治不愈者 多数有长期应用广谱抗生素史 在便每日 34 次或稍多 黄色稀水样 偶呈豆腐渣样 有的发绿 泡沫较多带粘液 大便镜检有真菌
5、孢子及菌丝 广西曾报道 3 例毛霉菌肠炎死亡病例 病史 6天3 个月 黄绿水便 偶带粘液 镜下有红白细胞 尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌 临床表现：1 一般症状 因腹泻轻征而异(1)轻型腹泻：主要是大使次数增多 每日数次至 10 科次 大使稀 有时有少量水 呈黄色或黄绿色 混有少量粘液 每次量不多 常见白色或淡黄色小块 系钙 镁与脂肪酸化合的皂块 偶有小量呕吐或溢乳 食欲减退 体温正常或偶有低热 面色稍苍白 精神尚好无其他周身症状 体重不增或稍降 体液丢失在 50ml/kg 以下 临床脱水症状不时显 预后较好 病程约 37 天 在佝偻病或营养不良患儿 腹泻虽轻 却常每日 37 次 色黄常有
6、粘液 有恶臭 大便检可见少量白细胞 大使性状和次数不稳定 迁延日久 营养情况越恶化 常继发泌尿道 中耳或其他部位感染(2)重型腹泻：可由轻型加重而成 每日大便十数次至 40 次 开始转为重型时 便中水分增多 偶有粘液 呈黄或黄绿色 有腥臭味 呈酸性反应 换尿布不及时者 常腐蚀臀部皮肤 表皮剥脱而发红 随病情加重和摄入食物减少 大便臭味减轻 粪块消失而呈水样或蛋花汤样 色变浅 主要成分是肠液和小量粘液 呈碱性反应 大便量增至每次 1030ml多者可达 50ml 镜下见脂肪滴 游动的细菌 粘液 重症偶见红细胞 白细胞可达每高部视野 10 个左右 患儿食欲低下 常伴呕吐 多有不规则低热 重者高热 体
7、重迅速降低 明显消瘦 如不及时补液 脱水 酸中毒逐渐加重 少数重症起急遽 高热达 3940 频繁地呕吐 泻水样便 迅速出现水和电解质紊乱的症状 近十余年来 由於能提早就诊 严重的重型腹泻已明显减少2 水和电解质紊乱症状 以脱水 酸中毒为主 有时有低钾 低钙症状(1)脱水：患儿较快地消瘦 体重减轻 精神萎靡 皮肤苍白甚至发灰 弹性差 前囟和眼窝下陷 粘膜干燥 腹部凹陷 脉细数 血压降低和尿量减少 脱水分为轻 中 重三度：轻度脱水：体液丢失占体重的 5%以下 患儿精神稍差 面色略苍白 皮肤稍干但弹性尚好 眼窝稍差 面色略苍白 皮肤稍干但弹性尚好 眼窝稍陷 小便较平时略少；中度脱水：体液丢失约占体重
8、的 510% 患儿萎靡 阵阵烦躁 皮肤苍白发灰 干燥 松弛 弹性差 捏起后不能立即展平 口周发青 前囟和眼窝明显下陷 唇及粘膜干燥 心音钝 腹部凹 四肢发凉 小便明显减少；重度脱水：体液丢失占体重的 1015% 患儿萎靡 淡漠对周围环境无反应 皮肤苍灰 弹性极差 捏起后不易平复 前囟与眼窝深陷 眼不闭 结膜干涩 哭无泪 角膜无光 口唇发绀 粘膜干燥 不清 心率速 血压不易测出 腹深陷四肢厥冷 尿极少或无尿估计脱水程度时 应重视眼窝 前囟凹陷程度 低渗性脱水易出现皮肤弹性减低 而营养不良儿平时平时弹性就差 应予注意不同脱水类型临床症状也有差异 低渗性脱水时因细胞外液丢失多 患儿脱水症状出现早且较
9、重 但口渴较轻 而萎靡较重；高渗性脱水时 细胞内液外移 细胞外液相对丢失较少 患儿口渴明显 发热 烦躁 肌张力增高 偶有惊厥 眼窝 前囟凹陷较轻 手足较温脉搏可及(2)酸中毒：主要是精神萎靡 呼吸深长 呈吧息状 严重者呼吸增快 甚至昏迷 新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长 主要表现为嗜睡 苍白 拒食 衰弱等 估计酸中毒时要注意患儿年龄(3)低钾血症：多在水泻 1 周以上出现明显低钾 原有营养不良者出现较早 较重 一般患儿未输液前较少有低钾症状 输入不含钾液体后 随脱水酸中毒的纠正 逐渐出现低钾症状：精神萎靡 肌张力低 第一心音钝 再重则出现腹胀 肠鸣音减弱或消失 腱反射减弱如未及时补钾 低钾严
10、重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹 肠麻痹 膀胱麻痹 腱反射消失 心率减慢 心律不齐 心尖部出现收缩期杂音 心脏扩大 可危及生命 血甭钾在3.5mmol/L 以下多出现低钾症状(4)低钙血症：原有营养不良 佝偻病或腹泻日久的患儿 常在轮液后出现烦躁不安 手足搐搦甚至惊厥等低钙症状 检查可见佛斯特氏和腓反射阳性(5)低镁血症：少数患儿纠正脱水 酸中毒 补充钙后出现低镁性手足搐搦症 表现为手足震颤 搐搦 哭闹 易受刺激 不能入睡 个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕婴幼儿腹泻应该如何治疗？1 原则是 开始出现腹泻后 给消化道以适当的休息；控制肠道内外感染；纠正水与电解质紊乱；良好的护理 2 饮食疗法
11、开始时给消化道以适当休息 轻 中型患儿减食至平时半量左右 46 小时；重型者 612 小时 减食期间液体补充：轻 中型患儿配制“初液盐”口服 病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍 口服葡萄糖液浓度不宜超过 2% 钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液 恢复饮食时 人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤 稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始 奶量和所加蔗糖都由少到多 由稀到浓逐步增加 除食欲不振和严重呕吐外 加乳无须顾虑 因腹泻后患儿体内营养大量消耗增加食物后虽大便次数可增加 但肠道吸收与食入量成正比 禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良 一般应于治疗 48 小时后给以足够热量
12、5 天左右恢复正常饮食3 液体疗法(1)口服补液盐：1971 年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（ oral rehydration salt,ORS）所配制的饮料 在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用 我国自 1980 年以来在各省市广泛使用 取得较好的效果 配制 1 升 ORS 饮料 需NaCI3.5G NaHCO32.5g KCI1.5g 葡萄糖 20g 其电解质浓度为：Na90mmol/L K20mmol/L CI80mmol/L HCO330mmol/L 葡萄糖 111mmol/L 由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水 应将 ORS 稀释 1/31/2 后口服
13、 No 含量降至4560mmol/L K1013.3mmol/L 以 4053.4 mmol/L HCO31520mmol/L 葡萄糖5674mmol/L 葡萄糖浓度仍保持促进消化道水 钠的吸收 第一日给 ORS 量：轻度脱水5060ml/kg 在 4 小时内服完；中度脱水 70100ml/kg 在 46 小时内服完 同时应按后述方法补充钾和钙 最近 WHO 推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠 因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定 临床应用也证实了这种代替法的优点 此外 WHO 又倡导以 ORS的配方的 20 克葡萄糖改为 30 克的米粉或其他谷物粉 认为用谷物粉配制后 味道可口患儿容易接受 服
14、用时发生呕吐者较少 粪便成形较快 临床实践已证明其疗效 确能促进水和电解质的吸收 华西医科大学儿科曾以 50 克米粉代替原配方中的 20 克葡萄糖 确能防治脱水 优于用 ORS 原方 至于口服 ORS 有困难或有重度脱水发生循环衰竭者 皆需先静脉补液 如在农村不便进行静脉滴注 也可用胃管滴注 ORS 如口服或胃管滴注 ORS 后脱水仍不见好 则应设法静脉输液(2)胃肠道外补液：对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿 应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则 分步骤地进行治疗 先较快地恢复循环量并补充累积损失 再较慢地补充继续丢失和生理消耗 近十余年来 国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势1)补
15、液总量：治疗第一个 24 小时的补液量应包括：累积损失量 继续丢失量和生理消耗量 依脱水程度补充总量 120200ml/kg（轻度脱水 120150ml/kg 中度脱水150180ml/kg 重度脱水 180200ml/kg） 一般病例 412 小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内） 如腹泻仍重 第二天有的仍需输液 高渗性脱水需在 23 日内缓慢纠正脱水 脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日 100120ml/kg2)液体组成：第一日补液内容：等参电解质溶液（包括 Na+及 k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为 1：1（相当於 1/
16、2 张力电解质液） ；低渗性脱水用 2：1（相当于 2/3 张力电解质液） ；高渗性脱水时 应根据高渗的严重程度 使二者的比例成为 1：1 至 1：2（总浓度相当于 1/3 张力电解质液） 避免血清钠浓度降低过快 引起相对性水中毒 1990 年 Ronald kallen 建议平均全日给钠浓度如下表：脱水性质 拟给钠浓度(mmol/L) 溶液(%)等渗性脱水 5060 0.33高渗性脱水 3040 0.2低渗性脱水 7080 0.45严重低渗脱水 90110 0.60.7对病情较轻 肾功能较好的患儿 或条件不具备时 电解质液可单用生理盐水 但酸中毒明显时应用“2：1 液” （生理盐水 2 分加
17、 1/6mol 炭酸氢钠或乳酸钠 1 分）作为含钠液 有低钾血症者 在输液排尿后 在以上液体余量中加氯化钾 0.3%滴入3)补液的步骤及速度：原则是将所需液体按含钠浓度 先浓后淡 先快后慢地输入 开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液 高渗性脱水用“3：4：2”液（3 分葡萄糖液 4 分生理盐水 2 分 1/6mol 乳酸钠液）20mlg/kg 在半至 1 小时输入 以恢复循环量 然后再将含钠液浓度逐渐降低 将全部液体在 24 小时内输完（高渗脱水在 48 小时输完） 一般速度为 810ml/kg/小时 高渗 性脱水按 58ml/kg/ 小时 低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小应避免输高渗性液体
18、 Kallen 建议补液进度如下表：积累补液量（%）012 小时 1224 小时 2448 小时等渗性脱水 50 100 -高渗性脱水 25 50 100低渗性脱水 75 100 -4)钾的补充：一般患儿补钾 24mmol/kgd（相当于 10%KCI 液 1.53ml/kgd）在患儿排尿后开始口服 将全日量均分为 34 次 低钾明显者 可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%) 全日量可增至 46mmol/kgd（相当于 15%KCI23ml/kgd ） 如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入） 应均匀分配于全日静脉输液中较安全的办法是将氯化钾 100mg/kg 加入排
19、尿后第一批输液中（ 0.3%KCI）静脉滴入 低钾情况一般都能好转 然后将所需氯化钾其余部分分 34 次口服补充 静脉给钾过浓 过快 可致高钾血症而猝死 应特点注意 因食物中含钾丰富 饮食恢复至正常量一半时 可停止补钾5)钙和镁的补充：在补液过程中 如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐 可将 10%葡萄糖酸钙 10ml 稀释一倍 静脉滴入 必要时可重复 能口服时可给 10%氯化钙 510ml/次每日 34 次 此类患儿多有佝偻病 抽搐停后可肌注维生素 D2030 万单位 并继服钙剂 脱水重 久泻及有低镁症状者 可肌注 25%硫酸镁 0.20.4ml/kg/ 次 每日 23 次24 日6)对严重酸中
20、毒的处理：一般酸中毒经上述输液治疗 肾功能恢复后 多可纠正 如酸中毒严重 可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量 代替等量的生理盐水7)输血或血浆：对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆 每次 2550ml 必要时 13 日重复一次 共 24 次 贫血者代之以输全血4 中医疗法5 控制肠道感染 针对病原体采用适当的抗菌药物 尤对严重病例为然(1)对致病性大肠杆菌感染：除侵袭型大肠杆菌外 很少侵入组织 细菌大量聚积在肠道内 应选用肠道不易吸收的杀菌药 疗效不好时 应测药物敏感试验 作为用药参考 常用药物用：1)卡那霉素；2)庆大霉素；3)巴龙霉素；4) 甲氧苄氨嘧啶(2)对侵袭型大肠杆菌感染：肠道不吸收的杀菌药对
21、此类感染疗效不好 可采用治疗杆菌痢疾的药物 氨苄青霉素效果较好 剂量 50mg/kgd 分 4 次静脉注射(3)对鼠伤寒感染：旯好根据药敏感试验选用抗生素 药敏结果未出前 用氨苄青霉素或复方新诺明等(4)对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌 绿脓杆菌或变形杆菌感染：发现有早期菌群紊乱情况时 应及时停原用抗生素 给口服乳酶生 0.30.9g 每日 3 次 可扶植肠道常住菌抑制致病的过路菌 并加服复合维生素 B 维生素 C 和叶酸 可在数日内纠正肠道菌群紊乱 症状也随之好转 如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时 可用正常婴儿大便510g 以生理盐水混成混悬液 每日 1 次 直肠保留灌肠 可较快恢复
22、 有金黄色葡萄球菌感染者 可选用：红霉素 新型青霉素 庆大霉素 万古霉素或先锋霉素治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素 羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素卡那霉素或头孢霉素治疗(5)对轮状病毒感染：用 干扰素 10u/次 每日 2 次肌注注射 连续 35 天治疗秋季腹泻有显著疗效(6)对空肠弯曲菌感染：以红霉素为首选药物 剂量 2550mg/kgd 分 34 次口服对庆大霉素 新霉素 痢特灵亦敏感 但对复方新诺明不敏感(7)对肠炎耶氏菌感染：新霉素和磺胺药均有效(8)对真菌感染：口服制霉菌素 剂量 12.5 万50 万单位 每日 24 次 同时停用原来应用的抗生素 如肠道吸收功能受损明显 宜选用注射药物 如二性霉素乙
