1、心脏性猝死的一级预防,哈尔滨医科大学附属二院心内科张 烁,心脏性猝死的预防,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防,亡羊补牢,未雨绸缪,一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚 维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严 格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于 2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,直击猝死！（残酷的事实）,全球快餐业巨头麦当劳 公司董事长兼首席执行 官吉姆坎塔卢波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁,直
2、击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,现代SCD的定义,(1) 临床上有心脏骤停的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同,Kim SG. Standardized re
3、porting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,SCA的发病情况(美国),1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Rese
4、arch, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一大多数SCA发生在临床确诊的
5、心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ
6、et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCA的统计情况,中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万,！,SCA的病因,80%冠心病,15%心肌病,5% 其他*,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or conge
7、nital heart disease, other causes,冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,SCA的原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCA的心律失常类型,心动过缓 17%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,单形性VT62%,SCA已成为非常严重的公众健康问题。一
8、旦发生，存活率非常低（1%）SCA死亡的主要原因是室性心律失常,结论,40% SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA发生在家里 1 院外SCA的存活率仅5% 2,3 （美国）,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circ
9、ulation. 1992;85:I98-102.,SCA的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:- 自动体外除颤器(AED) 或- 植入式心脏转复除颤器 (ICD)时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降10%,ICD是什么?,ICD是植入型心律转复除颤器的简称植入上胸部的小型自动除颤器，随时处于待命状态当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常,ICD的植入过程,首先经静脉送入一根或多根电极导线，使其头端植入心脏内膜，并将电极导线的尾端与ICD连接，然后进行除颤阈值测试，最后ICD埋置于上胸部皮下个手术过程约需1-2小时,ICD是如何工作的?,心脏突发室性心动过速
10、或室颤,ICD快速识别并发放治疗,心脏恢复正常节律,通过电极导线,通过电极导线,整个过程一般仅需10秒左右,心室颤动,ICD发放电击治疗,心脏恢复正常节律,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？,发现SCA的高危患者，给予有效预防措施,SCA干预的首要环节,SCA高危因素1,2,左室射血分数（LVEF）低下冠心病（CAD）、心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 P
11、riori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:
12、363-373,SCA的高危因素（一）,左室射血分数（LVEF）低下,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.,LVEF 10 PVBs/h,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.
13、96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,p log-rank0.002,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,B,p log-rank 0.0001,0.86,No PVBs,1-10 PVBs/h,左心室功能不全的患者,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,Amiodarone,ICD Therapy,Plac
14、ebo,HR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 4 周, LVEF 30%,Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,除颤器组,传统组,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.
15、78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,传统治疗组2年死亡率25%,心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的风险更高（MADIT-II研究结果）,心肌梗死幸存者,低EF,心脏骤停的高危人群,+ =,Post-MI伴LVEF低下,SCA的高危因素（四）,曾经发生过SCA或VT事件,心梗后48h内曾发生VT/VF患者日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial),1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myo
16、cardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J. 2003;145:515-521.,% Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):1494-1495.,SCA的
17、高危因素（五）,有SCA家族史,有SCA家族史,近期的研究表明，SCA患者的一代亲属发生SCA的危险程度比一般人群高出50%1,1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160,SCA的高危因素（六）,扩张型心肌病伴心衰,心衰与SCD,1 Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framing
18、ham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,SCA 危险性和心力衰竭的严重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N =
19、 27),NYHA IV,死亡类型1,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,4,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 C
20、IBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;33
21、4:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,SCA的高危因素（七）,遗传异常,HCM （肥厚型心肌病） HCM是年轻人猝死最常见的
22、死因 SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险,1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373.,遗传异常,左室壁厚度与猝死的关系1,1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785.,左室壁厚度最大值（mm）,猝死发生率(每1,000人/年),0,2.6,7.4,11.0,18.2,遗传异常,LQTS（长QT综合征） - 曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在
23、服用- 受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。 - 39%的LQTS患者有家族史,1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044.2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874.,服用-受体阻滞剂的LQTS患者与死亡的相关性1,1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623.,Years on Beta-Blockers,Cumulative Probability (%) orCardiac Arrest/LQTS Related Death,0,1
24、,2,3,4,5,40,30,20,10,0,以往发生过SCA,仅有晕厥,无症状,SCA高危人群,Brugada综合征150%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生SCA的危险性非常高,1 Antzelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.,遗传异常,1992年报告猝死为特征，睡眠中的死亡多见于东南亚国家常染色体异常心电图：V1-V3 ST段抬高，RBBBVT/VF发生率高,Brugada综合征,LVEF低下冠心病（CAD
25、），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征任何上述因素的叠加将增加SCA的危险,SCA高危因素,如何预防心脏性猝死? ICD是目前最有效的预防SCA的方法,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死预防指南,更要关注合并有以下一个或多个高危因素的病人 EF很低(如小于30%) 症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速 频发室早,一级预防的主要病人人群： 冠心 / 心梗病史 + 左心功能不全 (EF40%) II, III 级心衰病人+ 左心功能不全 (EF35%),“1.5
26、级”预防 一级预防指征中较高危的亚组病人,在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人在门诊和病房，你每天都能遇到这样的病人,他们中大部分人的死亡是可以预防的请多多关注这些高危人群,给他们一个生存的机会！,生活可以更精彩,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次心肌梗死，自1984年至2001年有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，接受两次PCI手术。 2001年，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，电生理检查诱发出室速，EF=0.39，最终植入ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。,Vice President Cheney,谢谢！,
