1、姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 1 -姓 名 ： 张 春 连 出 生 地 ： 湖 南 衡 阳 祁 东性 别 ： 女 职 业 ： 务 农年 龄 ： 70岁 入 院 日 期 : 2013-08-13 16:00民 族 ： 汉 族 记 录 日 期 ： 2013-08-13 17:30婚 姻 ： 已 婚 病 史 陈 述 者 ： 病 史 由 患 者 本 人 及 家 属 叙 述主 诉 ： 发 热 、 腹 痛 一 天现 病 史 ： 患 者 于 昨 日 因 天 气 变 化 受 凉 后 开 始 出 现 下 腹 部 疼 痛 不 适 ， 呈 持 续 性 隐 痛 ， 喜蹲
2、、 喜 按 ， 按 之 疼 痛 减 轻 ， 伴 有 发 热 ， 最高体温达38.9，呈不规则热，无 咳 嗽 、 呕 吐 、腹 泻 等 不 适 ， 在 当 地 诊 所 输 液 治 疗 一 天 （ 具 体 用 药 不 祥 ） ， 症 状 无 明 显 缓 解 ， 今 患 者及 家 属 为 求 进 一 步 系 统 治 疗 ， 随 来 我 院 住 院 治 疗 。起 病 以 来 ， 患 者 精 神 、 食 纳 、 睡 眠 差 ， 小 便 正 常 ， 大 便 未 解 。既 往 史 ： 既 往 体 质 一 般 ， 曾 有 “肝 内 胆 管 结 石 ”病 史 五 年 余 ， 具 体 不 详 。 否 认 “高 血
3、压 、 糖 尿 病 ”病 史 ， 否 认 “肝 炎 、 结 核 “等 传 染 病 史 。 无 手 术 、 外 伤 史 ， 无 输 血 史 ， 无 中毒 史 ， 无 食 物 及 药 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 不 详 。系统查询呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改
4、变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 2 -个人 史 ： 生 于 原 籍 ， 未 去 过 外 地 久 居 ， 无 血
5、 吸 虫 疫 水 接 触 史 ， 无 毒 物 接 触 史 ， 生 活起 居 规 律 ， 无 不 良 嗜 好 ， 无 重 大 精 神 创 伤 史 。月 经 史 ： 13岁 初 潮 ， 月 经 规 律 ， 经 期 4-6天 ， 48岁 停 经 ， 末 次 月 经 时 间 不 详 ， 月 经 量中 等 ， 无 痛 经 史 ， 无 白 带 及 异 味 。婚 育 史 ： 适 龄 结 婚 ， 育 有 1子 2女 ， 配 偶 及 子 女 均 体 健 ， 无 流 产 史 。家 族 史 ： 家 族 成 员 均 体 健 ， 否 认 家 族 遗 传 病 史 及 传 染 病 史 。体 格 检 查T38.5 P90次
6、/分 R22次 /分 BP130/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，急性面容，查体合作。皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑轻度浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。耳：双耳形态正
7、常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约 22 次/分，节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8
8、肋间，左右肩胛下角第10 肋间，双肺移动度约 5cm。姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 3 -听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 0.5cm 处，搏动范围直径约 1cm，剑突下无异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心脏相对浊音界如下：右（cm） 肋间 左（cm）2cm 2cm2cm 4cm3cm 6cm/ 7cm锁骨中线距前正中线 10cm,心界向左扩大。听诊：心率 P90 次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显的病理
9、性杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率 22 次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。触诊：腹肌软，脐区压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。脏器触诊:肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音 5-7 次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道
10、无异常分泌物。脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。实验室器械检查2013-8-13 本院血常规示：WBC13.710 9/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L姓名:张春连 第 页 住院号：2013007814完 整 住 院 病 历- 4 -2013-8-13 本院小便常规示：蛋白质+12010-8-13 本院床旁心电图示：1.窦性心律 2.T 波低平2013-8-13 本院腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型）2013-8-13 本院腹部平片示：脐区可见一斑片状密度
11、稍高影，考虑肠内容物？其他待排？病史摘要患者张春连，老年女性，70 岁，在家务农。因发 热 、 腹 痛 一 天 由 家 属 陪 同 送 入 我 院我 科 。查体：T 38.5 ， P90 次 /分 ， R22 次 /分 ， BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，端坐体位，双眼睑浮肿，球结膜水肿，双肺呼吸音粗，双肺无明显干湿性啰音，心界向左扩大，心率 P90 次/分，心律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，无明显杂音，腹平软，脐区有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音 5-7 次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如。辅助检查：血常规示：WBC13.7109/L，LY%3.0%，GR%96.6%，HGB117g/L；小便常规示：蛋白质+1；床旁心电图示：1.窦性心律 2.T 波低平；腹部彩超示：肝内胆管多发性结石（泥沙型） ；腹部平片示：脐区可见一斑片状密度稍高影，考虑肠内容物？其他待排？初 步 诊 断 ： 1.急 性 胃 肠 炎 2.肝 内 胆 管 结 石医 师 签 名 ： 唐 曦
