1、1,攀钢集团总医院密地院区麻醉科：王殿超,2,一、气道解剖,A、上呼吸道： 1.鼻咽由鼻道构成，包括中隔、鼻甲和增殖腺。 2.口咽由口腔构成，包括牙龈和舌。 3.咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌把喉与下咽分开。 4.声门,3,B、下呼吸道 1.成人的声带是气道最狭窄的部分。小儿的环状软骨是起到最狭窄的部分。 2.喉位于第4胸椎到第6胸椎水平。 3.环甲膜连接甲状软骨和环状软骨，在中线部位很薄，无大血管。 4.气管在上纵隔进入胸腔，在第4胸椎下缘分叉。 5.以隆凸为标志把气管分成左、右支气管，左侧长、细。右侧短、粗。,4,C、神经分布 1.感觉神经： a、舌咽神经支配舌的后三分之一和口咽。 b
2、、喉上神经内测分支，为迷走神经的分支，支配会厌和声带粘膜。 c、喉返神经支配声带和气管以下的粘膜。 2.运动神经 a.喉上神经的外侧支，支配环甲肌。 b.喉返神经，支配除环甲肌以外的所有肌肉。,5,二、气道的基础处理,A、面罩通气： 1.适应症 a、没有胃内容物返流危险的病人。 b、气管插管前对病人的预充氧。 c、为初期复苏时，进行扶助或控制通气。,6,2.操作技术包括放置面罩和维持气道通畅 a、选择一紧贴鼻梁、面颊和口的合适面罩 b、放置面罩。左手持面罩，用小指提起下颌角，第3和第4指于下颌骨处，食指和拇指置于面罩上。用右手控制储气囊。如病人面部较大则需双手维持面罩。也可用头带固定。 c、无
3、牙齿的病人，上下颌骨间距较小，难以使面罩封闭严密。置入口咽导气管。压紧面罩以减少漏气。常需用双手操作方能有效。 d、估测通气，并给予扶助或控制通气。 e、在自主通气期间发生气道梗阻可出现喉鸣和胸腹摇摆式运动，而储气囊却无呼吸运动；行正压通气时，气道峰压升高。,7,f、通过如下手段可保持气道通畅：1颈向后伸展。2托起下颌。将手指放在下颌角下方，向前向上提下颌。3转动头部。4置入口咽通气导管可使由舌和软腭引起呼吸道梗阻的病人维持上呼吸道通畅。使用口咽通气导管可能引起的并发症，包括呕吐、喉痉挛及牙齿损伤。口咽导气管过大或过小可能使气道梗阻加重。如口咽导气管太短，可能压迫舌，如太长，可能阻挡会厌。,8
4、,5鼻咽导气管对轻度至中度呼吸道梗阻的病人，有助于维持上呼吸道通畅。清醒或应用镇静药，且有呕吐反射的病人能很好耐受鼻咽导气管。有利于吸出病人下咽部血液或分泌物。鼻咽导气管能引起鼻出血，接受抗凝疗法的病人应避免使用。g.并发症。面罩可引起口、下颌骨、眼或鼻周围软组织压伤。呼吸道不通畅时可引起喉痉挛或呕吐。面罩通气不能防止胃内容物误吸。喉痉挛引起气道梗阻，可通过托起下颌持续正压通气加以缓解。,9,面罩通气有效性的判断,良好通气是指正压通气的阻力适当（气道阻力20 cmH2O）、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则、血氧饱和度大于90%。最大努力通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用
5、力扣面罩托下颌并加压通气。,10,单手面罩通气技术,11,双手面罩通气技术,12,三手/四手面罩通气技术,13,无齿病人的面罩通气,14,三、气管插管术,15,16,17,18,气管插管的目的,1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。 2、进行有效的人工或机械通气。 3、便于吸入全身麻醉药的应用。,19,A、经口气管插管：1.插管技术。通常用喉镜实施插管。常用Macintosh喉镜片和Miller喉镜片。 a.Macintosh喉镜片为弯型，将镜片尖端置入会厌谷（即舌根与会厌喉面之间的间隙）。 b.Miller喉镜片为直型，插入后其尖端位于会厌喉面的下方。 c
6、.病人应置于头部后仰位。用垫或枕将病人头部抬高并使头伸展。这种体位使口、咽及喉的轴成直线，从而使从唇到会厌的路径几乎在一直线。,20,d.左手在接近喉镜柄和镜片结合处持喉镜。用右手拇指和食指剪形运动支撑开口后，喉镜从病人口角侧置入，避开门齿，同时把舌推向左侧。不应把唇挤压在镜片与牙齿之间。镜片沿中线进入直到看到会厌，然后抬起舌和咽的软组织，以显露声门。使用喉镜时硬上提，而不是杠杆样使用，以防损伤伤切牙或牙龈。e.直径7.0mm导管适于大多数女性，直径8.0mm的导管适于大多数男性。像手持铅笔一样，用右手持气管导管，从右口角通过口腔进入声门。如声门显露不完全，需用会厌作为标志，气管导管紧靠会厌下
7、插入气管。在环状软骨和甲状软骨外加压可有助于显露声门。气管导管的标记显示导管前端的病人切牙的距离。套囊充气量以封闭气道压为宜,套囊（cuff）内压吸气时为25mmHg，呼气时为15mmHg为宜（正常气管粘膜毛细血管灌注压为25-35mmHg）。,21,f、成人气管插管的深度：门齿到声门的距离：13-15cm。门齿到隆突的距离：28-32cm。一般情况男性的插入深度22-24cm；女性的插管深度21-23cm。,22,g.通过监测呼末CO2及胃部和双侧肺野听诊证实气管内插管是否正确。如仅在一侧听到呼吸音，表明导管已插入单侧主支气管，插管应撤至能听到双侧呼吸音为止。在每侧腋窝上部听呼吸音，常可减少
8、因对侧肺呼吸音传导而误解的机会。h.用胶带固定好导管，最好固定在骨结构之上的皮肤上。3、经口插管的并发症：包括唇、舌、牙齿、咽或气管粘膜的损伤。偶尔可发生勺状软骨脱位或声带损伤。,23,四、插管的注意事项,a、选择合适的气管导管b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。c、插管后检查两肺呼吸音是否均等，当给予1520cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d、导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。,24,五、经鼻气管插管,1、适应症：经口手术的病人可能需要经鼻气管插管。与经口插管相比，用于经
9、鼻插管的导管最大直径通常较小，气道阻力也较高。2、禁忌症：颅底骨折，鼻骨骨折，慢性鼻出血，鼻息肉，凝血疾病，预计全身应用抗凝疗法或溶栓疗法均是相对禁忌。,25,五、呼吸机,呼吸管理（控制呼吸及机械通气）：a、呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；15岁：2530次/分；69岁：2025次/分；1012岁：1820次/分。b、潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿810ml/kg，小儿10ml/kg。 c、吸/呼比：11.5或12。d、吸气压：715cmH2O。 e、长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数,26,拔管指征：a.肌力基本恢复。b.自主呼吸正常，呼吸交换量满意。c.潮气量8ml/k
10、g，吸入空气时SaO290%，PaO280mmHg，PaCO245mmHg。,27,插管后患者管理的注意事项：,1、呼吸机高压报警的原因：a、气道阻力的增加。b、各种管道堵塞、扭曲。c、 气管导管进入单侧通气。d、潮气量过大。e、人机对抗。f、PEEP/CPAP设置过高。g、报警设置过低。,28,2、呼吸机低压报警的原因:a、气管导管密闭不严。 b、气囊破裂或漏气。c、连接脱落。d、形成开放性气胸。e、患者恢复自主呼吸。f、导管脱出。处理：检查气道，纠正漏气。重新选择通气模式。,29,一般护理,保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。,30,谢谢！,
