1、围术期体温管理,福建医科大学附属第二医院 麻醉科 何荷番,一、体温的生理调节,1、体温调节中枢 人体的体温调节由三部分组成：外周和中枢的温度感受器、下丘脑体温调节中枢、外周和中枢体温调节效应器 体温调节的基本中枢在下丘脑： 下丘脑前部存在散热中枢 下丘脑后部存在产热中枢 两者之间交互抑制,2、体温调节方式 自动控制系统 分为两种调节方式： 行为性体温调节，如人在严寒中原地踏步、跑步以取暖等 自主性体温调节，如寒战、发汗、血管舒缩等,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置（骨骼肌，肝脏）,散热装置（汗腺，皮肤血管）,深部温度,温度感受装置,体温,（1）产热 又称化学性体温调节 受交感-肾上腺髓质系
2、统及甲状腺激素等控制 产热最多的器官：内脏尤其是肝脏(52) 骨骼肌(25） 运动及寒战是均可使产热增加,（2）散热 又称物理性体温调节： 辐射、传导、对流、蒸发 散热速度取决于皮肤与环境之间的温度差： 皮肤温度越高或者环境温度越低，散热越快 温度差为零时，辐射、传导、对流失效 蒸发： 常温下无感蒸发 环境温度升到2530时，可感蒸发 环境温度体温时，蒸发是唯一的散热方式,二、麻醉手术期影响体温的因素,1、全身麻醉 体温降低：机体代谢率下降、中枢抑制、血管扩张 体温升高： 诱导不平稳、麻醉过浅 麻醉机故障等导致CO2蓄积 恶性高热2、椎管内麻醉 神经传入和传出冲动被阻滞 交感神经阻滞 局麻药毒
3、性反应,3、其他药物影响 肾上腺素能受体激动剂 单胺氧化酶抑制剂、苯丙胺和三环类抗抑郁药 抗胆碱药4、环境温度的影响 室温过低或过高5、年龄的影响 小儿体表面积大，体温调节中枢发育不完善 老年人代谢率较低，自主体温调节能力差,6、手术操作的影响 下丘脑附近的手术 胸腹腔手术 术中大量低温液体冲洗体腔或局部低温保护脏器7、其他影响因素 炎症、感染和脓毒血症 体弱消瘦者术中输注大量低温液体或库存血、酒精皮肤消毒等,三、围术期体温异常对患者的影响,1、低体温的影响 体温低于36时为低体温 （1）循环系统： 术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍 低体温心肌负性传导、负性肌力 室性心律失常 （2）
4、能量代谢： 人体代谢率碎体温降低而降低 器官血流量明显减少，无氧代谢产物增加 低体温引起的寒战使产热量、氧耗量和CO2增加,（3）血液系统： 抑制血小板功能，凝血功能紊乱，渗血、出血增加 增加毛细血管静水压，血栓发生可能性增加（4）神经系统： 降低脑耗氧量 脑血流量减少，脑血管阻力增高 周围神经传到速度减慢 动作电位增强，肌张力增加,（5）呼吸系统（6）肝肾功能： 降低肝脏代谢率和解毒能力，降低肾小管滤过率，抑制肾小管重吸收和分泌功能。 增加肝脏对缺氧的耐受，对肾缺血也有保护作用。（7）切口感染率： 直接损害机体免疫功能，使切口感染率增加。（8）对麻醉的影响： 增加中枢神经系统对麻醉药的敏感性
5、 麻醉药作用时间延长,2、高体温的影响 （1）机体代谢率增高，氧耗量增大。 （2）心率加快，心脏负荷增加，容易发生心律失常和心肌缺血。 （3）代偿性每分钟通气量增加，并可导致呼吸性碱中毒。 （4）出汗和血管扩张可导致血容量降低及静脉回流减少。 （5）严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡。 （6）体温升至40以上时，常导致惊厥。,1、维持环境温度大于212、覆盖保温毯3、液体加温，尤其在大量输液和冲洗4、使用紧闭或半紧闭麻醉循环回路，减少蒸发5、对暴露体表进行覆盖6、辐射加热器和加热灯,低温麻醉又称全身低温，即在全身麻醉的基础上，用物理方法人为地降低患者的体温，旨在降低全身及各组织器官尤其是脑组织的温
6、度和代谢率，减少氧耗量，增加细胞对缺氧的耐受力，从而保护大脑及其他代谢率较高的器官。 浅低温、中低温、深低温,低温麻醉,体温和意识的关系 34 神志清，记忆力减弱或消失 3332 开始嗜睡，对简单命令有反应 能随意运动，但表达能力减退 3231 开始有麻醉作用，随意运动失调 29 对命令仍有反应，但随意运动丧失 27 反应迟钝，命令无反应，不能说话 2625 瞳孔对光反射、呕吐反射全消失 2018 意识完全消失,1、体表降温： （1）冰水浴或冰屑降温法：方法：身体的大部分浸泡在冰水中 维持水温04 温度降至3433撤去冰水体温续降：少者23，多者56 续降程度：体型、室温、药物、冰浴时间注意：
7、心前区、耳廓、指趾、会阴勿与冰块接触优点：效果好、简单，不需体外循环,（一）降温方法,（2）冰袋、冰帽降温法,方法：冰袋置于大血管浅在部位，头部置于冰槽或戴冰帽或二者联合应用特点：降温缓慢，寒战反应少，体温续降少适应证：适用于婴幼儿、脑复苏、术中高热、严重感染缺点：成人降温效果差、尤其体胖者,（3）变温毯降温法,方法：变温毯内管道充满冰水，并与冷热水 交换机相连，管道内的水不断流动、循环体温下降适用：浅低温、低温的维持,2、体腔降温,多用于胸、腹腔手术方法：04生理盐水灌洗胸、腹腔注意：冰水接触心脏心律失常缺点：需大量生理盐水，操作时需暂停手术辅助手段、补救方法，一般不单独应用,3、体外循环血
8、液降温法：体外循环手术,装置：人工心肺机、热交换器（变温器）方法：血流引向体外热交换器冷却用泵将血回输体内特点：降温、复温快，可控性好，血流丰富的心、脑、肝、肾降温快 注意：降温不均匀、温差大代谢性酸中毒 水和血温差810，以免形成气栓 最高水温不宜 42，以免破坏RBC,4、静脉输入冷液体(46)降温,适用于术中高热、严重创伤注意：冷液体输注过快心律失常,体表复温：变温毯腹腔或胸腔用40-45盐水复温体外循环下复温,（二）复温,（三）低温麻醉注意事项 麻醉处理 保持适当的深度 体温监测 降温速度与幅度,（四）低温麻醉的适应症,心血管手术 神经外科手术 中毒性疾病或高代谢状态 脑复苏 肝和肾手
9、术,（五）低温麻醉的并发症,1、御寒反应 麻醉深度不够严重御寒反应耗氧量 措施：适当加深麻醉、应用肌松药或神经节阻滞药,2、心律失常降温各种心律失常，如频发室早、室速室颤：体温 28时易发生临界温度：成人为2628 儿童可更低而不发生室颤 诱发原因：交感相对兴奋、酸碱失衡（酸、碱中 毒）、电解质紊乱（低钾、高钙）措施： 加强监测，避免中心体温 28 充分供氧，避免过度通气和CO2蓄积 及时纠正各种严重的室性心律失常 一旦室颤立即心肺复苏,3、组织损伤降温：皮肤接触冰屑或冰袋冻伤复温：水温过高烫伤4、胃肠出血长时间低温/深低温术后应激性胃溃疡低温血流滞缓小肠A栓塞内脏出血5、酸中毒低温组织灌注不足、氧供代酸低温自主呼吸减慢变浅轻度呼酸注意：减慢降温速度，适当纠酸,
