1、PICC置管与维护,岳西县医院内一科 张莉玲,PICC全称,Peripherally Inserted Central Catheter外周静脉置入中心静脉导管,PICC定义,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉。头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗(7天至1年）,经外周插管的中心静脉导管,三 向 瓣 膜 式 PICC,插 管 操 作 步 骤,病人的评估,了解病人的白细胞计数及血小板情况 ，BPC小于5万有出血的可能 有无禁忌症：如上腔静脉综合症，乳腺癌手术侧，穿刺侧有外伤史或放疗后 知情同意，与患者充分沟通，告知有可能发生的并发症如穿刺
2、失败，出血，感染和机械性静脉炎等，并签订知情同意书。,重要的血管长度管径-上腔静脉2.5cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm 贵要静脉24cm8mm 头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,插管步骤,1，确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带,插管步骤,2，病人体位 / 导管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,预计置入的导管长度应先记录好，待穿刺操作完成，预计置入长度和实
3、际置入长度都要妥善记入穿刺记录单建议同时测量上臂臂围，并妥善记录臂围的测量位置应固定，例如肘窝上10cm，否则没有意义,插管步骤,3，皮肤消毒戴无菌手套，病人臂下铺垫无菌治疗巾，用镊子/止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米先三次75%酒精，然后三次碘伏消毒时顺时针和逆时针方向交互使用,插管步骤,病人手臂下需铺垫无菌巾，确保穿刺区域周围的无菌保护有些操作者选择先消毒，然后再在病人手臂下铺垫无菌巾，此时应特别注意保护手套，防止污染皮肤消毒剂的最佳选择就是先酒精后碘伏,4，准备插管更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑
4、石粉若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区将导管、注射器等无菌物品置入无菌区在注射器中抽足量生理盐水,有用的提示,插管步骤,5，预冲导管将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁，用生理盐水预冲导管预冲连接器、肝素帽和穿刺针沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中,插管步骤,如果是选择不带注射器穿刺，最好是不预冲穿刺针以便于更好的观察回血如果为操作方便，使用5ml注射器接穿刺针穿刺，一定注意此注射器不可预冲导管以免损伤瓣膜在操作中可保持注射器连接于导管预冲穿刺针时不去除保护套可以更好保护穿刺针和导管,6，扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带，以充盈血管助
5、手扎止血带时应在对侧，避免跨越无菌区注意止血带的短端向下,避免污染无菌区,插管步骤,插管步骤,7，静脉穿刺去掉针套穿刺过程中只可捏住针座尾部，不可施加暴力穿刺静脉，观察回血(可选择是否要接注射器。接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血)在结扎止血带的情况下，保持钢针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管,插管步骤,8，撤出插管器的针保持插管鞘的位置，防止脱位松开止血带轻压穿刺血管的上方止血从插管鞘内撤出穿刺针,插管步骤,9，插入并推进导管将导管插入插管鞘缓慢推进导管,推进导管时动作缓慢轻柔，尽量保持匀速，2cm3cm的速度送入。由于导管内置不锈钢支撑导丝，很容易推送，但切忌快速、用
6、力地一次性将导管推送过多以免对血管内膜造成损伤,继续推进导管。为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转头向插管穿刺点处，以防止可能发生的误插至颈静脉,插管步骤,插管步骤,10，回撤插管鞘在鞘的远端静脉上方加压，以固定导管的位置从静脉内撤出插管鞘，并离开入点,插管步骤,11，撤出支撑导丝/套件在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位缓慢地将支撑导丝撤出查对导管的长度,建议将导管理平直后，呈直线将导丝撤出，撤出时站于病人侧举的手臂的肩侧以免由于导丝较长发生污染撤出导丝时边回撤边盘绕导丝，虽然这样可以防止由于导丝较长而发生污染，但是由于导丝盘绕时尖端可能划伤导管内壁，
7、所以不建议使用,插管步骤,插管步骤,12，撤出插管鞘从导管近端撤出插管鞘，妥善弃置,插管步骤,13，修正导管长度 用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。 保留体外导管5厘米以安装连接器检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面,插管步骤,14，安装连接器将减压套筒安装到导管上将导管套到连接器的柄上，推进到底。注意不要使导管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。不可扭动将二者锁定,在最后将连接器两部分锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了,插管步骤,15，抽吸和冲洗连接充好盐水的注射器抽吸至回血，并将回血推注回病人体内。（缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血
8、，切忌过分用力）,如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可到回血。使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）。,插管步骤,16，固定导管在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半蝶型交叉固定连接器,固定导管,由于导管固定不良，发生易位，是引发多种并发症的原因，所以强调使用白色固定护翼常规固定白色固定护翼的方法是使用无菌胶布横
9、向固定后再贴以贴膜,对于不适宜使用胶布和贴膜的病人，可以将白色固 定护翼的缝合孔与病人皮肤缝合，并贴覆无菌纱布, 每24-48小时更换无菌纱布要根据病人前臂的肌肉、皮褶走向调整导管固定的角度，原则是不要让导管横跨弯折处（以免夹住导管造成输液不畅或反复在同一位置屈折导管引发受损）,插管步骤,17，确认定位在X-线下确认导管头部的位置,18, 记录记录内容: -导管类型及型号 -穿刺的血管 -导管置入的长度 -上臂的臂围 -外露的长度 -固定将导管的产品批号标签贴在记录单上,插管步骤,故障处理,不能推进导管：,注射盐水使导管漂浮 调整病人臂部位置热敷或注射热的无菌生理盐水,故障处理,漏血和/或出血
10、：,安装完毕后于穿刺点加压止血 有出血倾向病人术后第一个24小时 采取压力敷裹,热敷20分钟，每天4次臂部轻微活动,故障处理,局部红肿疼痛,机械性静脉炎,机械性静脉炎的临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状。机械刺激性静脉炎形成的原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激引发变态反应,机械性静脉炎的预防,穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，消除紧张情绪,降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动穿刺后热敷,每天2次，每次20-3
11、0分钟，连续2-3天,在肿胀的部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分钟，连续2-3天抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状硫酸镁湿敷,每天2次，每次20-30分钟如意金黄散加地塞米松5MG用凉茶调制外敷抗炎消肿药物：扶他林软膏，喜疗妥，复方七叶皂甙钠凝胶等使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可以重复使用或预防性的使用,故障处理,机械性静脉炎,故障处理,感染/败血症,抗生素 撤出导管（如需要），并做血培养,预防为主，严格执行无菌操作,尿激酶：5000 u/ml 1ml 保留15分钟负压技术,故障处理,血凝块形成/纤维蛋白鞘
12、,堵塞导管的再通,堵塞原因：血凝、药物沉积堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,负压方式使完全堵塞的导管再通（
13、一）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通(三),负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,PICC置管时病人教育,体位疼痛度病人配合动作心理护理,PICC置管后-住院期间,导管性能日常活动导管维护时间活动度自我观察,须立即告知护士的情况,伤口、手臂红、肿、热、痛、活动
14、障碍敷料污染、潮湿、翘起、脱落导管漏气、漏水、脱出、折断输液时输液部位疼痛、输液缓慢或停止,PICC置管后-出院前,沐浴家务、日常活动维护时间注意点,PICC置管后-出院前,提问形式导管滑入、滑出怎么办？维护时间沐浴、家务？ 注射器？自我观察？,病人宣教口诀,看观看肤看敷贴脉冲正压要牢记CT、核磁不用它7天维护不要忘导管异常回医院日常生活照进行天天关心手上管安全使用共放心,经外周插管的中心静脉导管,三向瓣膜式 PICC,导 管 维 护,维护内容,更换敷料更换肝素帽（可来福接头）冲洗导管,三向瓣膜式 PICC,警 告,使用10ml以上注射器,建议使用20ml注射器,导管露出体外部分S形固定可有效
15、防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷 料,自下向上拆除原有敷料检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏，皮疹等等。再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm碘伏清洁三次（以穿刺点为中心） 待干（确保敷贴粘贴的更牢）贴好新的贴膜,更 换 敷 料,摆放S状弯曲或U、L、P 型 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形 部分 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝 素帽,固定程序,另外一种固定选择,以胶布横向固定连接器 以穿刺点为中心
16、贴覆透明贴膜，注意贴膜下缘结束在导管体上，距连接器深蓝色塑料套筒略有点距离 以另一略小的透明贴膜从打帖膜下缘处贴到连接器翼形部分的一半再以蝶形胶布、横向胶布固定连接器,消毒过程要严格无菌操作不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏,注意,更 换 敷 料,目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低何时更换： - 每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后可来福接头可每月一次每7天一次肝素帽可能发生损坏时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后,更 换
17、肝 素 帽,使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管牢固固定肝素帽和连接处,更 换 肝 素 帽,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后或输注血液或血制品以及输注TPN后,冲 洗 导 管,操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽或可来福接头用20ml注射器抽好生理盐水把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针,生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半,冲
18、 洗 导 管,注意：抽血、输血或输注其它粘滞性药物，应立即先用20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,冲 洗 导 管,维护注意事项,禁止使用小于10ml注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管禁止将体外导管部分人为地移入体内禁止连接器重复使用不能用于造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观导管滴速，发现减慢时应及时查明原因妥善处理经常观穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，及时作局部处理,Thank you!,独一无二的三向瓣膜式 PICC,
