1、脑血管病急性期康复治疗及最新理念,淄博市中医医院 李宁,概 述,常见病、多发病发病率高 185-219/10万 新发200万/年死亡率高 116-142/10万 150万/年复发率高 25%致残率高 3/4残疾，40%重度残疾世界上三大致死病因之一（恶性肿瘤、心血管疾病）,脑血管疾病（CVD）是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke）是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病,脑血管病分类,神经功能缺失时间,病情严重程度,病理性质,短暂性脑缺血发作,脑卒中,小卒中,大卒中,静息性卒中,出血性卒中,缺血性卒中,脑卒中的病理分类,缺血性卒中(脑梗死),出血性卒中
2、,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,腔隙性梗死,三、脑血管病病因,1.脑血管壁病变动脉粥样硬化动脉炎血管先天性异常外伤中毒、肿瘤等,2.心脏病和血流动力学改变 血压增高或降低 各种心脏疾病、心功能不全 颈部大血管病变,左颈内动脉狭窄,3.血液成分和血液流变学高粘血症：脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、白血病凝血机制异常：抗凝剂、避孕药等,4.其他病因空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子.诱因 精神紧张、情绪激动、过劳、用力过猛、用力排便、气候变化等,四.脑血管病的危险因素, 高血压 心脏病糖尿病 和脑卒中史吸烟、酗酒、动脉粥样硬化 高脂血症,脑卒中其他危险因素： 体力活动减少饮食（高
3、盐、大量摄入肉类、动物油）超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音血液病及血液流变学异常,脑梗死 Cerebral infarction,脑梗死（）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,临床类型 脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞,脑动脉粥样硬化等,血管增厚、管腔狭窄闭塞血栓形成,局部血流减少或中断,脑组织缺血、缺氧、软化出现局灶神经系统症状、体征,MRI,脑栓塞 Cerebral embolism,栓子阻塞脑动脉引起相应供血区脑组织缺血、缺氧及脑功能障碍,病因,1.心源
4、性最常见，占，风湿性二尖瓣狭窄等心脏病伴心房纤颤.非心源性大血管粥样硬化斑脱落、脓栓、脂肪栓、肿瘤栓、空气栓.来源不明：约,.病人多数意识清醒或轻度意识障碍.局限性神经功能缺失与栓塞动脉供血区相对应,.大多数有栓子来源的原发病：如风湿性心脏病、冠心病和心律失常等,脑出血 intracerebral hemorrhage （ICH）,指自发性脑实质出血，占脑卒中的,出血血肿脑组织受压移位脑疝形成（脑出血早期死因）,脑干,基底节出血,CT,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（
5、软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。 下肢：内收、外展对称性出现，屈 曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现,2、共同运动,3、姿势反射,（1）上肢,伸肌协同动作引出,（1）上肢,屈肌协同动作的引出,（1）上肢,患侧胸大肌反应的引出,（2）下肢,伸肌协同动作的引出,（2）下肢,屈肌协同动作的引出,（2）下肢,（2）下肢,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式 进 行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸 展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强 化这一
6、种模式,1、联合反应,3、姿势反射,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动,1、联合反应,3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、 伸 肌的张力按一定模式 改变，称姿势反射，太瘫 痪早期出现。分四类，下 面详细介绍,姿势反射的分类,紧张性颈反射,对称性颈反射,紧张性迷路反射（青蛙）,紧张性腰反射,1.特点：面向侧上下肢伸肌优势， 对侧屈肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧，卧位 时应使其面向患侧。,1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽 量 采用侧卧位。,1.
7、特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧 位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择,1.特点：躯干向右扭转： 右侧上肢屈肌优势，下肢伸肌优势； 左侧上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。2.治疗：CVD患者站位时上半身应扭向健侧。,偏瘫功能恢复过程,功能恢复六阶段理论,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,1、Brunnstrom6阶段评定表,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。 下肢：内收、外展对称性出
8、现，屈 曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现,2、共同运动,3、姿势反射,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模 式进 行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸 展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强 化这一种模式,1、联合反应,3、姿势反射,第二节 脑血管疾病的临床康复,一、脑血管疾病后的功能障碍,几个重要的概念,2、共同运动,1、联合反应,3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、 伸 肌的张力按一定模式 改变，称姿势反射，太瘫 痪早期出现。分四类，下 面详细
9、介绍,姿势反射的分类,紧张性颈反射,对称性颈反射,紧张性迷路反射（青蛙）,紧张性腰反射,1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧 屈 肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧。,1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽 量 采用侧卧位。,1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧 位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择,1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌 优势，左侧上肢伸肌优势。2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。,第二节 脑血管疾病的临床康复,二、康复评定,1、评定内容 1.全身状况：合并症、
10、既往史、 主要脏器功能障碍 2.功能障碍： 3.心理状态： 4.个人素质及家庭状况 5.康复预测,2、康复目标,3、功能障碍评定,第二节 脑血管疾病的临床康复,二、康复评定,2、康复目标 1.近期目标：依据功能障碍点设置 2.远期目标：回归家庭、回归社会,1、评定内容,3、功能障碍评定,第二节 脑血管疾病的临床康复,二、康复评定,2、康复目标,1、评定内容,3、功能障碍评定 1.主要的功能障碍： 运动、感觉、言语、 认知、吞咽等 2.障碍的三个层次： 残损、残疾、残障,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,康复治疗的原则,1.尽早进行：48小时后2.积极主动：主动性3.全面康复：特别强调
11、职业和社会康复4.康复与治疗并进：疾病与障碍共存5.重建正常的运动模式6.重视心理因素7.预防复发：40%的复发率8.合理用药9.坚持不懈,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,最重要体位。背部垫软枕，60-80度倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息；患侧上肢外展、伸展位，健侧上肢放松，放在躯干上；患侧下肢轻度曲屈位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：
12、,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,优点: 1、由于健侧在上，患侧在下，患者可以灵活自如地活动健侧肢体;2、有些患者在脑卒中后会 产生患侧肢体的感觉障碍，患侧卧位可以通过健侧对患侧的压迫作用（本体感觉刺激）使患者重新意识到其患侧肢体的存在，该体位增加了知觉刺激，并使患侧充分伸展，降低患侧肢体痉挛。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,缺点:由于患侧肢体在下，患者及家属往往有顾虑，怕这种体位会影响患侧肢体的血液循环，应尽量说服并鼓励患者采取这种体位。（可以通过观察患侧的手和足的颜色和
13、皮温来进行判断）。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,最舒适体位。健肢屈曲或伸直；背部垫软枕；患手置于胸前垫软枕，手心向下，肘、腕关节伸直位；患下肢轻度屈位（20-30度）。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,优点：健侧卧位时，由于胸前抱一软枕，下肢下面放置了长枕头，故患者感觉较舒适有利于患侧胸式呼吸。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床
14、康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,缺点:1、由于可以活动的健侧肢体被限制在下面，故健侧卧位是患者最不愿意采取的体位；2、由于患侧肢体的感觉与运动都比较差，故长时间采取健侧卧位，可能会影响健侧肢体的血液循环，这一点可以通过观察健侧手部的颜色来进行判断，并可通过改变体位予以纠正。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,最常见体位。肩下垫一软枕，使患侧肩胛带尽量上抬前伸，肩关节外展外旋；手指及各关节稍屈曲，可以握软毛巾等
15、，注意保持拇指的对指中间位；髋关节伸直，长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止内旋外旋；膝关节屈曲20-30度，（约一直立位拳头高），垫 以软毛巾或软枕；踝关节于中间位，摆放时顺手托起足跟，防足后跟韧带萎缩而引起足下垂，不在床尾双足部堆放物品压下双足，足底垫软枕。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,优点：1、由于与床的接触面大，患者认为最安全、最愿意采取的体位，其稳定性最强； 2、患者可以向各个方向活动自己的健侧肢体； 3、患者的视野是三种体位中最广泛的。,1.急性期卧床期,2.恢复期
16、,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（1）良肢位,1）患侧卧位：,2）健侧卧位：,3）仰卧位：,缺点： 1、长时间采取仰卧位，会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常； 2、长时间采取仰卧位，骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现褥疮。减少仰卧位的时间。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,1）肩关节：肩关节屈曲患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾
17、病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,肩关节外展患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿额状面向上高举过头，但当患者上肢被动移到外展90时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,肩关节内外旋患者仰卧位，肩关节外展伴肘关节屈曲，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住患者的腕关节，以肘关节为轴，将上肢向内、向外方向旋转。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾
18、病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,2）肘关节患者仰卧位，上肢呈外展位，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住腕关节做肘关节的屈伸动作。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,3）前臂和腕关节前臂的被动活动包括旋前、旋后动作。患者肘关节处于屈曲位，治疗师一手握住腕关节上方进行固定，另一手抓握手指，然后旋转前臂，进行旋前旋后的动作。腕关节的被动活动方法与肘关节的方法相似，但治疗师手的握法稍有不同，其一手握住腕关节的上方，另一只手握住腕关节的下方，做腕关节的屈
19、曲伸展动作。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,4）髋关节髋关节屈曲患者仰卧位，治疗师一手托住患者小腿，另一只手用手心托住患者足跟处，双手将患者大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,髋关节伸展患者俯卧位，治疗师一手抓握踝关节上方，另一只手从下方抓住膝关节前部，并用前臂托住患者小腿和膝关节部位，用力向上方抬，被动伸展髋部。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第
20、二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,髋关节外展患者仰卧位，治疗师一手放在膝关节下方，另一只手握住患者踝关节上方，将下肢沿额状面方向移动，一直达到全关节活动范围。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,3,4,5,髋关节内外旋仰卧位，屈髋屈膝90，一手扶住患者膝关节，一手扶足跟，固定膝关节，分别向内外侧活动小腿做髋关节的内外旋运动。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（2）关节活动度,1,2,
21、3,4,5,5）踝关节背屈患者仰卧位，治疗师一手固定踝关节上方，另一只手用手心握住患者的足后跟，前臂贴住患者脚掌及外侧，用力向上方拉动。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿,1）正确坐姿：头、颈、躯干左右对称，无扭转，髋、膝、踝保持90屈曲位。2）椅子与轮椅的调整：,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（4）转移训练,重要概念：Bobath握手,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（4）
22、转移训练,1）从仰卧位到患侧卧位 方法一：1、患者仰卧，双侧髋、膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90；2、健侧上肢带动患上肢先摆向健侧，再反方向摆向患侧，以借摆动的惯性翻向患侧。方法二：1、将患侧上肢外展防止受压，屈起健侧下肢。2、头转向患侧，健侧肩上抬，上肢向患侧转。健侧下肢用力蹬床，将身体转向患侧。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（4）转移训练,2）从仰卧位到健侧卧位1、健侧手握住患侧手上举，健侧下肢插到患侧腿下面。2、健侧腿蹬床，同时转头、转肩，完成翻身动作。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临
23、床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（4）转移训练,3）辅助下从仰卧位向健侧翻身将患侧下肢放于健侧下肢上，翻身时健肢带动患肢一起翻转，由健手将患手拉向健侧。治疗师于患侧帮助抬起患者肩胛、骨盆，翻身至健侧。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,（4）转移训练,4）床上卧位动移1、患者仰卧，健足置于患足下方；健手将患手固定在胸前；2、利用健下肢将患下肢抬起向一侧移动；用健足和肩或肘支起臀部，同时将臀部移向同侧；臀部侧方移动完毕后，再将肩、头向同方向移动。,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功
24、能的康复治疗,（5）自我辅助训练,（6）活动肩胛骨,1.急性期卧床期,2.恢复期,第二节 脑血管疾病的临床康复,三、康复治疗,运动功能的康复治疗,2.恢复期的康复训练（1）上肢恢复训练（2）下肢恢复训练,（三）感觉障碍康复训练（四）痉挛的康复方法,四、典型病例,基本资料姓名：牛鲁钢 性别：男 年龄：36岁 体重：100 kg入院时间：2010.05.07临床诊断：中医诊断：中风-中经络（痰瘀阻络） 西医诊断：1.右侧脑出血 2.高血压病3级辅助检查：5月4日CT： 右侧脑出血 5月31日CT: 右侧脑出血软化灶,病 史,现病史：2010年4月5日上厕所时突然感头晕头痛，随即出现右侧肢体活动不灵
25、，口眼歪斜，言语不清。当时无意识丧失、无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁。急送解放军148医院测血压260/120mmHg,行颅脑CT检查提示右侧脑出血，给予脱水降颅压、保护脑组织、营养脑细胞、控制血压等治疗，病情逐渐稳定，因遗留有左侧肢体活动不灵收住我科。既往史：高血压病史6年，峰值280/120mmHg，未规律服药；乙肝病史7年。,5月4日CT,5月31日CT,入院评价,1.左侧偏瘫、Br.Stage: 上肢期，手期，下肢期。简化Fugl-Meyer运动评分：26分。2.肩关节半脱位，约肩峰下一横指。3.抑郁状态：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；自我评价过低、自责或有内疚感；睡眠障碍
26、：早醒。4.坐位平衡2级，站位平衡级5.ADL：55分，中度功能缺陷。,2010-05-09,临床治疗内容,1.营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(翔通)注射液80mg）。2.控制血压：钙离子拮抗剂：苯磺酸氨氯地平(络活喜)片5mg,qd,po+血管紧张素转化酶受体阻滞剂缬沙坦(代文)胶囊80mg,qd.po。3.改善抑郁状态：中药口服汤剂（柴胡加龙骨牡蛎汤）,康复治疗,1.PT： 降低下肢肌张力，维持关节ROM；增强腰背肌力量；促进下肢肢随意运动及分离运动的训练（髋、膝、踝）起立动作训练，站立训练；,2. OT：抑制上肢屈肌痉挛的训练；促进上肢随意运动及分离运动的训练（肩、肘、前臂、手的抓
27、握及松开）；肩关节半脱位的治疗：坐位平衡的训练。ADL训练：床 轮椅转移训练、穿衣训练。,3.针刺： 头针：采用头穴丛刺长留针间断行针法。 体针：采用抗痉挛针法 4.推拿： 抗痉挛手法,取得进步,1.坐位平衡建立完全；2.起立动作完成；3.站立平衡2级；4.上下肢分离运动充分；5.转移能力建立，ADL提高。6.抑郁状态缓解（兴趣丧失、无愉快感、自我评价过低、自责或有内疚感、睡眠障碍明显改善）7.血压稳定：140-120/80-90mmHg。,目前存在障碍,1.左侧偏瘫、Br.Stage: 上肢期，手期，下肢期。简化Fugl-Meyer运动评分：54分。2.肩关节半脱位未改善。3.抑郁状态：精力
28、减退或疲乏感4.站位平衡2级5.ADL：70分，中度功能缺陷（a.用厕，b.更衣、c. 洗澡，d.上下楼梯）,视频资料,康复治疗目标,近期目标： 控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。长期目标：恢复工作。,临床治疗内容,1.营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(翔通)注射液80mg）。2.控制血压：降压药物不调整。3.抑郁状态：中药口服汤剂（柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸）,康复处方,1.PT：进一步站立平衡训练：足不离地，患侧膝关节小范围屈曲与伸展 患侧负重，健侧下肢膝关节小范围屈曲与伸展。 步行训练：进行扶持步行或平行杠内步行 徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态 上下楼梯训练,2.OT：肩关节半脱位的治疗：手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转；刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力；在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围。前臂旋转训练，手的抓握与松开。手指与腕关节痉挛的抑制。ADL训练（a.用厕，b.更衣、c. 洗澡）。,3.针刺： 头针：仍采用头穴丛刺长留针间断行针法。 体针：采用抗痉挛针法 4.推拿： 抗痉挛手法,谢 谢,
