1、现代中医临床四诊技巧,一个好的教师，首先应是一个“思想者”,.“学校的目标应当是培养有独立行动和独立思考的个人，不过他们要把为社会服务看作是自己人生的最高目标。”爱因斯坦,提出一个问题往往比解决一个更重要。因为解决问题也许仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新的问题，却需要有创造性的想像力，而且标志着科学的真正进步。 爱因斯坦,传统中医是如何看病的？大道至简、还原实际再理解分析,（一）四诊 （二）诊断辩证 （三）方药、针灸等,传统中医是如何看病的？,传统中医是如何看病的？（一）,四诊 用传统中医认识疾病的方式（望闻问切） 采集病史及病症的中医特点,传统中医是如何看病的？（二）,诊断和辩证
2、用传统中医阴阳五行、八纲辨证、脏腑辨证、六经辩证等理论归纳病情资料，诊断出病名和病性（病名和证候）,传统中医是如何看病的？（三）,方药、针灸等 针对疾病和证候，用传统中医理论辨别 使用方剂、中药以及其他传统治疗方法， 对疾病进行治疗,中医理论形成的环境（一）,1、外科学发展慢，推崇望而知之 扁鹊者少时为人舍长。舍客长桑君过， 扁鹊独奇之，常谨遇之。长桑君亦知扁鹊非常人也.乃呼扁鹊私坐， 间与语曰：“我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。”扁鹊曰：“敬诺。”乃出 其怀中药予扁鹊：“饮是以上池之水，三十日当知物矣。”乃悉取其禁方书尽与 扁鹊。忽然不见，殆非人也。扁鹊以其言饮药三十日，视见垣一方人。以此
3、视病， 尽见五藏症结，特以诊脉为名耳。史记.扁鹊仓公列传华佗之后中医外科几乎失传，传统中医一直没有深入检查人体的方法和测量仪器,中医理论形成的环境（二）,2、利用想象和实践不断结合，将天文、地理、人事综合起来，形成带有哲学理论特性的医学理论没有统一好限定应用范围，造成百家争鸣、前后矛盾治病治好了叫神医，治不好了是疾病寻经传变，肺主宣发肃降，五脏六腑皆令人咳治风先治血，血行风自灭 李中梓医宗必读叶天士温热论“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”,未看到微观所以开始想象部分解释不了的自然和疾病状态被过度玄化、神话（伤寒六经辩证解释不了温病，创造了三焦辩证、还不行就卫气营血
4、辩证、还解决不了就伏邪理论）中医也在认识疾病过程中发生这变化，却总是很费力的去自圆其说气功打通任督二脉可开天眼；保健品健脾养血万病可抵； 张悟本：辛与肺相应，所以吃辣的多了得肺癌,中医理论形成的环境（三）,3、利用自然界生成的药物进行疾病治疗（有过一段炼丹学，通过各种秘法烧炼丹药，用来服食，或直接服食某些芝草，以点化自身阴质，使之化为阳气。甚至可以求长生成仙，也被神话）,中医理论形成的环境（四）,4、利用生活劳作中的经验（非药物疗法）进行治疗太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视
5、失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 胡希恕讲解,传统中医看病的局限性 （一）,张功耀：陈晓旭去世印证中医就是骗子(图),强调内科调养,但常忽视微观状态,传统中医看病的局限性 （二）,二、一派内经理论（缺乏专病、缺乏深入检查、外科眼光、临床认识面窄）中医泰斗”用中医理论误诊自家人“中医泰斗”邓铁涛误诊自己的妻子和儿子，他们因而死亡。邓铁涛的儿子自己也是医生，他经常便血。邓铁涛辨证为肠胃湿热，吃邓铁涛开的中药半年。未愈，后行肠镜检查，结肠癌伴转移，错过最佳手术时机而亡。其妻素有高血压/高血脂，一日突诉剑突下疼痛。邓铁涛诊断为胃脘痛，吃中药，直到第二天查
6、心电图。下壁心梗扩散，心衰而亡。,传统中医看病的局限性 （三）,3、强调药法自然（但缺乏精细的认识）（药物功效是神农尝百草长出来的，本身存在局限性）中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员刘云海教授研究发现，有近50种中药对肾脏有毒性，可引起急、慢性肾脏功能损害和肾脏衰竭。 这些可导致肾脏损害的中药有三类。 第一类为植物类中药：雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马儿铃、土荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、铭藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、
7、腊梅根等。 第二类为动物类中药：鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等。 第三类为矿物类中药：含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其他矿物类（明矾）等。,传统中医看病的局限性 （四）,4、 强调疗法自然（但缺乏创新突破）（没有外科眼光看人体，导致误诊之外，治疗方法也遭遇瓶颈） （中药内服，针灸外治、膏药夹板接骨） （造影、介入、血管内超声） 我从血管介入认识心脏,10个反对中医的名人及其观点（一）,1、鲁迅：中医不过是一种有意或无意的骗子呐喊自序、父亲的病中对中医进行严厉的批评：故作神秘和玄虚、拼命捞钱、草菅人命的恶劣职业道德。并发誓“决不看中医”。2、梁启超：被割
8、错肾还为西医叫好1926年，梁启超尿血病，西医诊断肾脏的毛病，需要作肾切除。本来，梁启超的一位朋友认为不必割肾，劝他服用中药，但梁启超坚信西医。在右肾被切除之后，他的病情仍无好转。梁启超三年后死此病。3、郭沫若：“我一直到死决不会麻烦中国郎中的”郭沫若宁死不请教中医的，断定：“国医治好的病，反正都是自己会好的病”。4、李敖：1961年修改“医师法”与废止中医。他认为中国的医学史，并不是什么真的“医学”史，而是一笔道道地地的“巫医”史。5、何祚庥：支持取缔中医，大家看病都选择西医，只有少数现代科学知识比较缺少的人才选择中医。,10个反对中医的名人及其观点（二）,6、严复：中医缺乏实际观察和逻辑推
9、理 将中医药归为风水、星相算命一类的方术，认为缺乏实际观察和逻辑推理。7、陈独秀：中医惟知附会五行生克寒热阴阳之说陈独秀认为，“中医既不解人身之构造，复不事药性之分析。惟知附会五行生克寒热阴阳之说”。8、梁漱溟：中国医学其实是手艺，“中国最后一位儒家”梁漱溟：“中国说有医学，其实还是手艺。十个医生有十种不同的药方，并且可以十分悬殊。因为所治的病同能治的药，都是没有客观的凭准的”。9、方舟子：中医是伪科学“中医的系统，是一个未经实证也难以否证的系统，要接受它必须依靠信仰。因为这一套系统非常模棱两可，怎么说都说得通，所以同一个病人，让三个名中医来看可能就有三种说法。现代医学依靠的是客观的医疗手段，
10、而中医看重的是主观的医术，而这种对个体的强调，正是宗教、哲学的一个特征。”10、罗永浩：中医骨子里是伪科学“中医骨子里是巫医继承下来的，从来没有科学，全是靠混人试来试去试到今天，瞎猫碰耗子也能治几种病吧。有没有副作用，不知道。中药从来不写副作用，是不是没有副作用啊？当然不是，它就是伪科学嘛，没有药检。”,放弃中医、只要西医吗？,西医模式的局限性（一）,21世纪医学模式已经由生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（OLEngel）在1977年“科学”杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章，批评了现代医学即生物医学模式的局限性，
11、指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。,西医模式的局限性（二）,梁启超之死四川有个人脑后颈上生了一个疮，俗名叫“对口疮”。此疮发于督脉，督脉上颈贯脑。颈之能竖，是由于督脉之力。这个部位的疮，中医认为是不能割的，而西医不晓得，竟把它割去，敷上药，说很快就会长肉的。谁知病人立即颈折，举不起来，三天就死了。 （唐容川） 中西汇通医经精义,西医模式的局限性（三）,罗京的过度治疗,西医模式的局限性（三）,浙医一院毒理专家、医学博士放弃为癌症父亲治疗 送回家安享余生,在人类完全解读生命和疾病之前，任何一套理论都有局限性我们该怎样去给病人看病？,现代医学模式,现代医学起源于生物医学模
12、式，从纯生物学角度研究宿主、环境和病因三大因素的动态平衡。随着人类社会发展和疾病谱的变化，人们逐渐认识到原有医学模式的不足，提出了生物-心理-社会医学模式。为现代医学开拓了广阔的空间，赋予了更丰富的内涵，拓展了医学的境界。强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。并且在一定程度上与中国传统医学有趋于一致之处。提示了现代医学的发展方向。生命理念,2011-07-03 王国强到甘肃进行中医药工作调研,特别是近年来，随着人们对于健康观念的转变，以及现代医学模式和医学目的的转变和调整，特别是面对老龄化，面对疾病的变化，特别是新发传染病、新发疾病的不断产生，中医药的整体观、系统论和辨证论，以及防
13、重于治的理念等核心思想正在逐步得到国内和国际社会的认可和接受，也越来越和现代医学模式的发展趋势相一致,21世纪的医学循证医学,循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。代表了一种严
14、谨的医学态度,传统中医神奇的原因,中医千百年来的深奥理论，经常揭示着现代医学手段和科技无法发现和解释的规律。数以万计的验案显示着临床经验和客观证据千百年来的循证医学证据西医局限性的科学理论：限于某时期研究手段的不足，短期的实验研究和肢解脏器看问题的观点，看不到各脏器在生命活动中潜在的功能唐容川医案、带父回家带病延年,科学所以叫作科学，正是因为它不承认偶像，不怕推翻过时的旧事物，很仔细地倾听实践和经验的呼声。 斯大林,传统的四诊已经不能满足现代医学诊断的需要目前认识疾病的局限性决定了西医的缺憾更全面、更生命、更社会、世界化、更自然化的诊断方法是人类医学诊断的趋势（望、闻、问、切、查）,中国和美国
15、要想统一思想，必须都改变一些中医和西医要想统一成现代医学模式，也必须都改变一些,应该如何看病才是现代医学模式的方法？中西医结合的模式（在中国）,现代医学对中西医结合诊病的要求,1、熟悉西医基础理解微观变化2、历练全科医生了解生命状态3、西医指南治疗部分循证医学证据4、中医辨证补充掌握宏观发展5、西医方法治病提供法律保护6、中医诊疗预后显示中医神奇,中西结合怎么看病,1 收集病历问诊、查体、初步实验室检查2 归纳总结、鉴别诊断3 初步西医诊断4 提炼中医特点5 中医诊断6 西医药治疗7 中医药治疗,现代中医（中西结合）看病技巧,有目的的全面而细致观察（望、闻、切）有目的的巧妙沟通（问）有清晰思路
16、鉴别诊断（查）用西医诊断的思路尽量一元化解释病症用中医诊断的思路尽量一证候解释病症用最新西医指南进行首选治疗用中医辨证体系、中医方法补充治疗,对微小事物的仔细观察，就是事业、艺术、科学及生命各方面的成功秘诀。 史迈尔(英国作家),仔细观察的态度+以生命本身为中心的思辨方法+扎实的中、西医理论知识+高尚的医德=优秀的医生（生命工程师）观察永远是引导失败和成功的第一步,中西医结合观察病人的方法,中医传统的四诊方法 望闻问切西医病历采集方法 问+视触叩听：生命体征+西医查体+实验 室检查 中西医结合入院病历链接,中医四诊内容,中医四诊：望诊 望色、望神、望形体形态、望排泄物、望舌 （内窥镜检查结果）
17、闻诊 闻气味、听声音问诊 问所苦、问病史、十问歌切诊 触病灶、触温凉、诊脉,望诊的深入,十问歌,明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成十问歌，清代陈修园又将其修改补充：“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”,西医病历采集方法,问诊问诊的方法、技巧和注意事项,一、为何要重视问诊？,1、问诊室医生与患者交流的主要手段（搞对象）2、问诊对者尤为重要（容易掌握）3、大部分疾病通过问诊即能作出诊断如感冒一般规律主要症状诊断,二、问诊应该达到什么目的？,1、了解疾病
18、全过程疾病间的联系：饮食不节泄泻，情急不疏眩晕，起居房事腰痛2、抓住主要矛盾提炼主诉结合观察，如外伤，胸痛,3、排除干扰因素、核实临床表现困倦疲劳与活动关系4、从侧面提供借鉴已有诊断治疗疗效参考5、提供心理帮助,问诊目的,一、问诊对象,问诊对象：病人、陪诊者（知情人）首先了解患者一般信息 姓名: 出生地: 性别 现住址: 年龄: 工作单位: 婚姻: 入院时间: 民族 记录时间: 职业 叙述者: 发病节气:,二、问诊的方法,1、问诊前先进性过渡性交谈2、问诊一般由主诉，逐步深入进行，有层次，有顺序的询问。3、问诊一般先有简单问题开始，待病人心情较稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题4、智慧的
19、打断病人诉说、回到诊断性问诊的逻辑轨道上,三、注意事项,1、环境;安静适宜，必要时相对保密2、态度：和蔼可亲，严肃认真，精力集中，细心耐心3、用语;通俗易懂，不用术语4、避免资料片面失真：避免暗示、套问病人、不可诱问、逼问，5、避免惯性思维和片面思维6、重视主诉、问辨结合,问诊提炼内容（一）主诉,一、何谓主诉当前所苦主要矛盾就诊动机痛苦（方式）+持续时间+加剧时间、主要伴随症状,（一）主诉的确定,主诉往往是最先表述的症状，但患者最先描述的不一定都是主诉1、病情的复杂性2、疾病的不典型性3、患者的感受、耐受性、表达能力,（二）主诉的意义,1、提示病情的轻重缓急2、确定询问或检查的主次3、确定病种
20、和辨别病位和病性的主要依据确定进一步查体和检查的方向4、决定现病史与既往史书写的内容,（三）主诉的书写要求主诉的书写，要求抓点突出，高度概括，简明扼要,1主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征2、主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许1-2个，不超过3个，主要伴随症状最多2个3、主诉的时间要书写清楚4、主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚5、主诉应是提炼的医学术语，不超过20字如：反复头痛10年，加剧3同 反复咳嗽20年，气喘10天，加剧3天，伴痰黄稠,讨论范例：,1、咳嗽20年，气喘10年2、反复咳嗽、气喘、痰黄稠10年，伴恶心呕吐、泄泻等3、心脏病20年，加剧3
21、天，伴水肿5、反复咳嗽、气喘、伴痰黄稠3年,问诊提炼内容（二）现病史（1）,1根据主诉级相关鉴别询问病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）伴随症状（有鉴别意义或疾病程度的症状）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态（十问歌相关内容）,现病史（2）,2、诊疗经过是否到其他医院就诊过，做过哪些检查治疗用药情况，疗效如何？,问诊提炼内容（三）,3、既往史相关病史（本系统相关疾病和并发症）药物过敏史手术史传染病接触史,问诊提炼内容（4）,4、个人史5、婚育史,新编十问歌,问诊首当问一般，一般问清问有关。 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。 个人家族当问遍，妇女经带并胎产。 小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏,西医病例的采集,生命体征（略）查体（略）实验室检查（略）,中西医结合病史采集练习,1、恶心呕吐伴发热1天2、间断胸闷胸痛2年，加重1小时3、间断咳嗽咳痰3年，加重伴低热1个月执业医师实践技能病史采集万能答题公式,颇有个人观点希望交流指正 谢谢！,
